(別添 1) 公益信託荘内銀行ふるさと創造基金 平成 27 年度助成金 研究･活動報告書 日付は記入時の日付 をご記入ください。 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 ※事業名、申請者名（団体名）、代表者の役職名と氏名、ご連絡担当者名、住所、印鑑は 助成金申請書通りの記載をお願いします。 上記項目に変更がある場合は、「別添 4 申請事項変更届」にて届出をお願いします。 公益信託荘内銀行ふるさと創造基金 宛 事業名 （例）ふるさと庄内の「伝統・歴史・文化」を見なおそう ～みんなが住みよいまちづくりに向けて～ 申請者名（団体名） （ふりがな） しょうないまちづくりじっこういいんかい 印 （例）荘内まちづくり実行委員会 代表者の役職名と氏名（ふりがな） じっこういいんちょう しょうない たろう 荘内 太郎 実行委員長 ご連絡担当者名（ふりがな） ※全て申請書通り こうえき はなこ 公益 花子 住所 〒997-8611 山形県鶴岡市本町○－○○－○ 山形公益ビル 3 階 TEL 0235-20-○○○○ FAX 0235-20-●●●● 本件研究・活動の成果について、別紙のとおりご報告いたします。 （注）A4 縦長横書き、文字数は 400～800 字程度。 他に図表、写真、イラスト等をできるだけ添付してください。 活動内容や効果がわかるようにしてください。 以上 ※本報告書は平成 28 年 5 月末日までにご提出ください。
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