様式１（申請書） 平成○年○月○日 支出負担行為担当官 法務省大臣官房会計課長 小 出 邦 夫 （提出者） 住 殿 所 電話番号 商号又は名称 代表者氏名 印 競争参加資格確認申請書 平成28年4月25日付けで公告のありました平成２８年度静岡刑務所庁舎等耐震診断 業務に係る競争参加資格について確認願いたく，平成27・28年度の法務省一般競争（ 指名競争）参加資格の資格決定通知書を添えて申請します。 なお，予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内 容については事実と相違ないことを誓約します。 問い合わせ先 部 署 担当者 電 株式会社○○本店営業部○○係 ○○ ○○ 話 ＦＡＸ 法務省登録番号 （ ） 備考 資格確認申請書として様式１から様式３まで及び契約書等の写しを提出してく ださい。 （注） 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番縦とする。 様式２（実績） 業務の実績 提出者名： 業務名 ○○○○○○業務 （PUBDIS登録番号 有 ・ 無 発注者（事業主） 受注形態 業務の概要 ○○○○○○ 単独 ・ （ ） 共同体（名称 耐震診断 構造 ｺｰﾄﾞ：00000000000000） ・ 耐震改修実施設計 建物用途 ○○ ＲＣ－○ ＳＲＣ－○ 延べ面積 ） ○，○○○㎡ 国土交通大臣が認め ・ 公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防 る耐震診断の方法 災対策関係法令の運用細目 ・ 既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準 ・ 既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準 ・ 官庁施設の総合耐震診断基準 ・ 屋内運動場等の耐震性能診断基準 （該当するものに○印を記入すること。） 履行期間 Ｈ○年○月○日～Ｈ○年○月○日 様式３（配置予定管理技術者） 配置予定の管理技術者の資格・業務の実績 提出者名： 氏名 ○○ ○○ 所属・役職 生年月日 ○年○月○日 ○○○○ 保有資格 一級建築士 登録番号 取得年月日 ○年○月○日 業務名 ○○○○○○業務 （PUBDIS登録番号 有 ・ 無 発注者（事業主） 受注形態 ○○○○○○ 単独 業務の概要 ・ （ 耐震診断 ・ ・ ） 耐震改修実施設計 建物用途 ○○ ＲＣ－○ ＳＲＣ－○ 延べ面積 管理技術者 ） 共同体（名称 構造 従事した地位 ｺｰﾄﾞ：00000000000000） ○，○○○㎡ 主任技術者 その他（ ・ 担当技術者 ） 国土交通大臣が認め ・ 公立学校施設に係る大規模地震対策関係法令及び地震防 る耐震診断の方法 災対策関係法令の運用細目 ・ 既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準 ・ 既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準 ・ 官庁施設の総合耐震診断基準 ・ 屋内運動場等の耐震性能診断基準 （該当するものに○印を記入すること。） 履行期間 Ｈ○年○月○日～Ｈ○年○月○日
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