第１１号様式（第１５条関係）
年
台
東
区
長
月
日
殿
所
在
地
地域団体等名
代表者氏名
平成２８年度台東区防犯設備整備事業補助金請求書
標記の件について、下記の通り請求いたします。
記
１
事
業
２
地域団体等名
３
請
求
名
金
金
円
印