第１１号様式（第１３条関係）
平成
年
月
介護保険住宅改修工事完了届
（宛先）板橋区長
【申請者（介護保険被保険者）】
住所
氏名
（被保険者番号）
先に事前申請した介護保険住宅改修について、工事が完了しましたので、関係書類を
添えて届け出ます。
記
事前申請確認番号
施工事業者名
着工日
平成
年
月
日
完成日
平成
年
月
日
（添付書類）
□事前申請確認書
□請求書
□領収証（原本）
□改修後の写真 等
日