記入例・住民票、記載事項証明書請求用 委 任 状 委 任 状 平成 ○ ○年 ○ ○月 ○ ○日 荒川区長 平成 キ 荒川区長 殿 委任者 住 所 東京都荒川区荒川○−○○−○○ 氏 名 荒 川 昼間の連絡先 太 郎 の権限を委任します。 ① 必要な住民票・記載事項証明書の範囲 １ 通取得 所 氏 名 印 − 私は下記の者を代理人として、以下の リ 日 − 住民票 記載事項証明書 の写し 通取得 の権限を委任します。 のみの交付となります。 印を付けるよう ① 必要な住民票・記載事項証明書の範囲 お願いします。 世帯全員 住 昼間の連絡先 記入漏れのときは、１通 必要なものに○ 必ずどちらか 委任者 印 住民票 の写し 記載事項証明書 月 殿 ０９０−△△△△−△△△△ 私は下記の者を代理人として、以下の 年 荒川 太郎・荒川 荒川 一郎 花子 世帯全員 に○印を付け るようお願い します。 世帯一部 ②使用目的 必要な人の氏名 運転免許証の更新のため 有 ・ 無 記載の意思表示がな 籍 の 記 載 有 ・ 無 なります。 ＜外 国 籍 の 方＞在留情報の記載 有 ・ 無 ③必要な記載 続 柄 の 記 載 ＜日本国籍の方＞本 ト 住 所 氏 名 生年月日 東京都荒川区東日暮里○−○○−○○ 南 千 住 二 郎 明・大・昭・平・西暦 ▲ ▲年 ▲ ▲月 ▲ ▲日 ※代理人の方は必ず本人確認書類をお持ちください。 必要な人の氏名 ②使用目的 い場合は、全て省略と ③必要な記載 続 柄 の 記 載 有 ・ 無 籍 の 記 載 有 ・ 無 ＜外 国 籍 の 方＞在留情報の記載 有 ・ 無 ＜日本国籍の方＞本 ※荒川区で出力される記載事項証明書に記載される在留情報は、国籍のみになります。 代理人 世帯一部 リ 代理人 住 所 氏 名 生年月日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 ※代理人の方は必ず本人確認書類をお持ちください。
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