) 9 1 0 4 21018 ス Tシ ャツサイ ③ ' l午 様 ― ) ) ― ――― 0 4 2 9 0 8 ゛ 広 島マスタース陸 上 競技連盟 千 百 十 万 千 百 1+1円 おなまえ 1消 費税込み ￨ 日 附 印 備 考 裏面の注意事項をお読みください。 (ゆ うちょ銀行 これよ うヽミ には何じ記 ズしないでく万さて可 ※携帯 を優先 1 J※ 様 料 金 ― 3 0 0 1 人 人 のな ま え 頼 連 絡 先 電 話 番 号 ド 0 頼 目3000円 ￨□ 2種 目4ooO円 _J□ 3種 目5000円 __s・ Ml咀 こ本 人 家族 ともに同意します 。lE「 9誓 ￨卜 事 項 奎 金 琴 写 年 必 葬 雪 キ 了 ￨』 歳 ご 依 ￨□ 1種 ② 日 附 ・ が ﹂ 依 参加料: 日 2016/8/27現 在 の年 齢 金 額 参加 種 目 ① 月 年 労J 男・女 加 入者名 欄 生年 月 日 西暦 性 記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してくださ い。 登録 番 号 円 【 受付No フリガナ 氏 名 信 1+ 考 広 島マスターズ 陸 上 競技連盟 ゛ 第 35回 中国マスタース陸 上 競技選手権大会参加 申込書 通 百 1 口座 記 号 番 号 3 0 0 1 振替払 込請求書兼受領証 備 加 入者名 各 票 の ※印欄 は、ご依頼人様 にお いてご 記入くださ い。 一 0 扱 取 口座記号・番号はお間違えのないよう記入 して ください。 口座番号 右 詰 め で 記 入 千 1百 十 1万 1 金 額 料 金 口座記号 込 西不 払 00 この受 領 証 は、 大 切 に保 管 して くだ さυ 」
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