払 00 込 市 扱 取 振替払込請求書兼受領証 バ 1 9 1 312 1 備 考 受付No 【 フリガナ 氏 名 登録番 号 生 年 月 日 西暦 月 年 ② 歳 ④ ③ ねんりんビック参力口 希望 (60歳 以上)□ 有 □無 り上圭配当≦ltt X 100 □4× 400 ‐ ヤ 大 会参加 にあたり大会要項 の誓約事項 に本人 、家:族 ともに同意します。 ① :住 所〒￨ ￨「 1三 ￨ ￨ ￨二 え I ￨※ 先 携 帯 ご 震 011 3 3 0 Xo ‖ 9 3 21 ゛ 広 島 マスタース陸上競技連盟 十 1円 おなまえ 胡 円 ＋ 人 ， I 料 金 日 附 おな 頼 卜連絡先電話番号 様 日 附 印 備 考 裏 面 の注 意 事項 をお読 み くだ さい 。 これより下部には何も記入しないてください ご 依 頼 人 ・ ご 依 参加 種 目 ① 日 2016/6/5現 在 の 年齢 男・ 女 記 載 事 項 を 訂 正 し た 場 合 は 、そ の 箇 所 に 訂 正 印 を 押 し て く だ さ い。 広 島 マスターズ 陸上競 技連 盟 ゛ 第 34回 広 島 マスタース陸上競 技選 手権 大 会参 加 申込書 性 別 通 信 欄 票 の ※印 欄 は 、 ご 依 頼 人 様 に お いて ご 記 入 く だ さ い。 別入者名 3 3 0 料 金 0 右詰 めで記 入 ) 口座番号 回 座 記 号 番 号 加入者名 金 額 1 日座 記号 金 額 口座記号 番号 はお 間違えのないよう記入 して ください。 こ の 受 領 証 は 、 大 切 に 保 管 し て く だ さ い。
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