子ども・子育て支援制度支給認定申請書

（表面）
別記　第１号様式（第2条関係）
子ども・子育て支援制度支給認定申請書
年　月　日
保護者氏名・個人番号・住所・連絡先
保護者名
個人番号
住所：
電話：（母）　電話：（父）　豊島区長　様
施設管理者　様
次のとおり、子ども子育て支援制度に係る支給認定を申請します。
以下は認定申請をする方はみなさんが記入してください。
氏　名
申請に係る小
学校就学前子
ども
生年月日
性別支給認定の区分（※1）
障害者手帳
の有無
（ふりがな）
有・無
年　月　日生男・女１号／２号／３号
個人番号
氏　名
申請に係る小
学校就学前子
ども
生年月日
性別支給認定の区分（※1）
障害者手帳
の有無
（ふりがな）
年　月　日生男・女１号／２号／３号
有・無
個人番号
保育の希望の
有無（※2）
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利
有
：用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
無
：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
(※１)
保育の希望が「無」の場合は「1号」、「有」の場合は「2号」「3号」を選択してください。
(※２）
・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内
保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～⑤に、「無」を○で囲んだ場合は①～③に必要事項を記入して下さい。
①世帯の状況
区
分
氏　名
児童
との
続柄
（ふりがな）
児
童（ふりがな）
と
同（ふりがな）
居
の
世（ふりがな）
帯
員
（ふりがな）
生年月日
性別
職　業
又は
学校名等
前年度分
(当年度分)
市町村民税
課税の有無
年　月　日生男・女
有・無
年　月　日生男・女
有・無
年　月　日生男・女
有・無
年　月　日生男・女
有・無
年　月　日生男・女
有・無
備考
(※3)
生活保護の適用の有無
適用無し　・　適用有り（　年　月　日保護開始）
(※３）　申請児童の両親は「同居」「別居」を記入してください。
②利用を希望する期間
利用を希望する期間
年　月　日から　年　月　日まで
③税情報等の提供に当たっての署名欄
豊島区が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な各区市町村民税の情報（同一世帯
者等を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額につい
て、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名
印
○　「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。＊印の欄は市町村記載欄ですの
で、記入する必要はありません。
○　字は楷書ではっきりと書いて下さい。
（表面）
（裏面）
④保育の利用を必要とする理由等
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に
記入して下さい。
続柄
必要とする理由
備考（※４）
□１就労 □２妊娠･出産 □３疾病･障害 □４介護等 □５災害復旧 □６求職活動
保育の利用
を必要とす
る理由
母
□７就学 □８不存在
□１就労 □２妊娠･出産 □３疾病･障害 □４介護等 □５災害復旧 □６求職活動
父
□７就学 □８その他（　）　□９不存在
□１就労 □２妊娠･出産 □３疾病･障害 □４介護等 □５災害復旧 □６求職活動
□７就学 □８その他（　）　□９不存在
□１就労 □２妊娠･出産 □３疾病･障害 □４介護等 □５災害復旧 □６求職活動
□７就学 □８その他（　）　□９不存在
希望する
利用時間
利用曜日
利用時間
曜日から　曜日まで
時から　時まで
※４「続柄」の欄に同一の「続柄」に属する人が複数いる場合には、備考欄に氏名を記入してください。
＊豊島区記載欄
受付年月日
年　月　日
認定の可否
認定者番号
可・否
（否とする理由）
年　月　日認定
認定区分等
□１号　□２号　□３号
（□標　□短）
＊施設記載欄（１号認定の場合に施設（事業者）を経由して市区町村に提出する場合）
受付年月日
年　月　日
施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
入所契約・内定の別
備　考
（事業所番号：　）
（担当者）
（連絡先）
契約・内定　（　年　月　日契約（内定）)
(裏面）

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