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2016　かなぎウエスタンライディングパークエンデューロレース
出場申込書
M・E・MN・N
クラス
開催月日
大　会　名　称
2016年5月29日
かなぎウエスタンライディングパーク　エンデューロ大会
M
第１ライダー
（フリガナ）
ラ
イ
ダ
ー
生年月日
氏　名
㊞
〒
住　所
血液型
－
年　月　日（　才）
MFJライセンス
e-mail
保護者携帯電話
Tel
型　RH＋・－
緊急連絡先 Tel
@
(
(
)
)
(
)
(呼出　方）
第２ライダー
（フリガナ）
生年月日
氏　名
㊞
〒
住　所
血液型
－
年　月　日（　才）
MFJライセンス
e-mail
保護者携帯電話
Tel
型　RH＋・－
緊急連絡先 Tel
@
(
(
)
)
(
)
(呼出　方）
第３ライダー
（フリガナ）
生年月日
氏　名
㊞
〒
住　所
血液型
出
場
車
輌
－
メーカー
MFJライセンス
e-mail
保護者携帯電話
Tel
型　RH＋・－
出場クラス
年　月　日（　才）
車種
年式
M・E・MN・N
緊急連絡先 Tel
@
(
(
)
)
(
)
(呼出　方）
排気量
ｃｃ
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ｷﾘﾄﾘ線 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -’
領収書（参加受理書）
出場クラス
殿
M・E・MN・N
ゼッケンNo.
上記金額を領収致しました。
貴殿は2016かなぎウエスタンライディングパークエンデューロ大会にエントリーされ、競技規則に従うことを
誓約されましたので、ここに出場を許可します。
主　催
㊞
誓約書
（よく読んで必ず署名、捺印すること）
私達は、本大会特別規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故
で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、
係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しないことを誓約
いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりありませ
ん。また、運転者は適格な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコースまたは
スピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の
競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本大会対価を得て公開すること、ならびにテ
レビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを承認いたします。な
お、本大会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしない
ことを誓います。
年
月
日
参加ライダー署名
㊞
【上記誓約書の署名欄には、必ず署名と捺印をお願いします】
保護者署名
㊞
【ライダーが未成年の場合は必ずご署名下さい】

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