【記入例】事業費及び財源内訳

※事業所ごとに一部作成してください。
【記入例】　事業費及び財源内訳
29年度
予算額
補助対象事業
○○ホーム（施設名）の福祉サー
ビス第三者評価受審
○○園（施設名）の福祉サービス
第三者評価受審
29年度財源内訳
事業者負担
市補助金
補助率が１０/１０のサービスは、１,
０００円未満の端数を切り捨てた額
が市の負担になります。
（単位：円）
27年度
決算額
456,789
789
456,000
350,000
205,000
103,000
102,000
0
平成２９年度受審予定額
（評価機関による見積の
額）をご記入ください。
「市補助金」の欄に
ご記載の額（1,000円
未満切り捨て）を第１
号様式の「２交付
要望額」にご記入く
ださい。
平成２７年度に受
審している場合は
受審費用をご記入
ください。
補助率が１/２のサービスは、半額
（１,０００円未満切り捨て）が市の負
担になります。

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