第１号様式 平成 北九州市長 年 月 日 様 申 請 者 〒 住 所 名 称 − ふりがな 代表者名 担 当 者 電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付申請書 北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を 申請します。 記 ○ 添付書類 （１）実施計画書（第２号様式） （２）見積書の写し （３）市税納税証明書 （発行後 3 ヶ月以内のもの） （４）住民票の写しの原本（個人の場合のみ、発行後 3 ヶ月以内のもの） （５）法人登記簿の写しの原本（法人の場合のみ、発行後 3 ヶ月以内のもの） （６）役員等名簿 第２号様式 １ 事業名(対象機器名) ２ 設置(保管)場所 ３ 事業目的 実 施 計 画 月 日 ∼ 平成 書 ４ 事業内容 ５ 導入スケジュール ○ ６ 事業期間：平成 年 月 日 補助金申請額 購入、リース 又はレンタル に係る費用 (a) 円 補助金申請額 基礎額(b) (a)×1/2 円 基礎額は、千円未満切捨て、上限２０万円 機器導入効果 (b)×(c) 台数(c) （注）上記金額：税抜 ７ 年 台 円 第３号様式 平成 北九州市長 年 月 日 様 申 請 者 〒 住 所 名 称 − 代表者名 電話番号 申 − − 請 書 提 出 事 務 代 行 届 北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第７条の規定に基づき、次のとおり補助金に関する申 請書提出の事務手続を以下の者に代行させますので届出します。 なお、代行者が行う申請書提出事務手続について、異議申し立てを行いません。 記 様の北九州市介護 ロボット等導入補助金交付に係る一切の事務手続を当社が行います。 なお、北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱により事務手続を行い、貴市 にご迷惑おかけいたしません。 住 所 会 社 名 〒 代表者印 代表者名 電話番号 住 所 営業所名 事 担当者名 務 電話番号 担 当 携帯番号 者 FAX 番 号 営 業 日 休 業 日 〒 事務担当者印 第７号様式 平成 北九州市長 年 月 日 様 申 請 者 〒 住 所 名 称 − 代表者名 担 当 者 電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付計画変更承認申請書 平成 年 月 日付け、北九州市指令産企新第 号による補助金交付決定通知について、 北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり導入の中止もしく は変更をしたいので申請します。 記 １ 補助金交付決定番号 北九州市指令産企新第 号 ２ 変更内容（中止もしくは変更に○をつけて下さい。） ・中止 ・変更 変更前 変更後 ３ 変更理由 （ ※当申請書と併せて、変更内容が確認できる書類を添付すること。 ） 第１０号様式 平成 北九州市長 年 月 日 様 申 請 者 〒 住 所 名 称 − 代表者名 電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付実績報告書 平成 年 月 日付け、北九州市指令産企新第 号で補助金の交付決定を受けた機器の 導入が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり実績報告します。 記 １ 補助事業完了日 ２ 交付決定金額 ３ 平成 ¥ 添付書類 （１）補助対象事業に係る契約書等の写し （２）補助対象事業に係る領収書の写し （３）導入機器の写真 年 月 日 ，０００円 第１２号様式 平成 北九州市長 年 月 日 様 申 請 者 〒 住 所 名 称 − 代表者名 電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付請求書 北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、平成 年 月 日付け、北 九州市指令産企新第 号で補助金交付額の確定を受けた北九州市介護ロボット等導入について、下 記のとおり請求します。 記 １ 請求額 ２ 振込先 金 ¥ 融 機 ，０００円 関 名 預金種類及び口座番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 普通・当座 銀行 支店 金庫 支店 農協 支所 № ※ 郵便局以外の金融機関を指定してください。 役 員 等 名 簿 （フリガナ） 役職名 氏 性別 名 （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 生年月日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 上記の内容に相違ありません。 また、北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第３条第１項第３号に規定する要件を確認 するため、他の行政機関に上記の情報を提供することに同意します。 （法人の場合）申請企業名 代表者名 印 （個人の場合）申請者名 印 請 求 書 兼 領 収 書 (雑用) 請 求 書 領 収 書 年 月 日 北九州市長 様 下記金額を請求します。 、 請 求 者 は 住 所 収入印紙 住 所 氏 名 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 請求者番号 (請求者番号の下6桁を記入) 。 太 氏 名 枠 電話番号 の 中 請 求 金 額 だ (頭に￥を入れる。) け 記 件 名 入 し て く だ さ い 年 月 日 北九州市(区)会計管理者 様 下記請求金額を領収しました。 請 求 書 兼 領 収 書 (雑用) 請 求 書 領 収 書 年 月 日 北九州市長 様 下記金額を請求します。 、 請 求 者 は 住 所 。 太 氏 名 枠 電話番号 の 中 請 求 金 額 だ (頭に￥を入れる。) け 記 件 名 入 し て く だ さ い 住 所 氏 名 十 億 年 月 日 北九州市(区)会計管理者 様 下記請求金額を領収しました。 千 百 十 万 千 百 十 円 請求者番号 (請求者番号の下6桁を記入) 収入印紙
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