第１号様式平成北九州市長年月日様申請者〒住所名称 − ふりがな代表者名担当者電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付申請書北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。記 ○ 添付書類（１）実施計画書（第２号様式）（２）見積書の写し（３）市税納税証明書（発行後 3 ヶ月以内のもの）（４）住民票の写しの原本（個人の場合のみ、発行後 3 ヶ月以内のもの）（５）法人登記簿の写しの原本（法人の場合のみ、発行後 3 ヶ月以内のもの）（６）役員等名簿第２号様式実１事業名(対象機器名) ２設置(保管)場所３事業目的施計画書４事業内容５導入スケジュール ○ ６事業期間：平成年月日 ∼ 平成年月日補助金申請額基礎額(b) 補助金申請額 (a)×1/2 機器購入価格(a) 台数(c) (b)×(c) ※上限 20 万円円円（注）上記金額：税抜基礎額は、上限２０万円（千円未満切捨て）７機器導入効果台円第３号様式平成北九州市長年月日様申請者〒住所名称 − 代表者名電話番号申 − − 請書提出事務代行届北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第７条の規定に基づき、次のとおり補助金に関する申請書提出の事務手続を以下の者に代行させますので届出します。なお、代行者が行う申請書提出事務手続について、異議申し立てを行いません。記様の北九州市介護ロボット等導入補助金交付に係る一切の事務手続を当社が行います。なお、北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱により事務手続を行い、貴市にご迷惑おかけいたしません。住所会社名〒代表者印代表者名電話番号住所営業所名事務担当者担当者名電話番号携帯番号 FAX 番号営業日休業日〒事務担当者印第７号様式平成北九州市長年月日様申請者〒住所名称 − 代表者名担当者電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付計画変更承認申請書平成年月日付け、北九州市指令産産新第号による補助金交付決定通知について、北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり導入の中止もしくは変更をしたいので申請します。記１補助金交付決定番号北九州市指令産産新第号２変更内容（中止もしくは変更に○をつけて下さい。）・中止・変更変更前変更後３変更理由（ ※当申請書と併せて、変更内容が確認できる書類を添付すること。）第１０号様式平成北九州市長年月日様申請者〒住所名称 − 代表者名電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付実績報告書平成年月日付け、北九州市指令産産新第号で補助金の交付決定を受けた機器の導入が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり実績報告します。記１補助事業完了日２交付決定金額３平成 ¥ 添付書類（１）補助対象事業に係る契約書等の写し（２）補助対象事業に係る領収書の写し（３）導入機器の写真年月日，０００円第１２号様式平成北九州市長年月日様申請者〒住所名称 − 代表者名電話番号 − − 北九州市介護ロボット等導入補助金交付請求書北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、平成日付け、北九州市指令産産新第年号で補助金交付額の確定を受けた北九州市介護ロボット等導入について、下記のとおり請求します。記１請求額２振込先金 ¥ 融機，０００円関名預金種類及び口座番号フリガナ口座名義月普通・当座銀行支店金庫支店農協支所 № ※ 郵便局以外の金融機関を指定してください。役員等名簿（フリガナ）役職名氏性別名（（（（（（（（（（））））））））））男女男女男女男女男女男女男女男女男女男女生年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日明・大・昭・平年月日上記の内容に相違ありません。また、北九州市介護ロボット等導入補助金交付要綱第３条第１項第３号に規定する要件を確認するため、他の行政機関に上記の情報を提供することに同意します。（法人の場合）申請企業名代表者名印（個人の場合）申請者名印請求書兼領収書 (雑用) 請求書領収書年月日北九州市長様下記金額を請求します。、請求者は住所収入印紙住所氏名十億千百十万千百十円請求者番号 (請求者番号の下6桁を記入) 。太氏名枠電話番号の中請求金額だ (頭に￥を入れる。) け記件名入してください年月日北九州市(区)会計管理者様下記請求金額を領収しました。請求書兼領収書 (雑用) 請求書領収書年月日北九州市長様下記金額を請求します。、請求者は住所。太氏名枠電話番号の中請求金額だ (頭に￥を入れる。) け記件名入してください住所氏名十億年月日北九州市(区)会計管理者様下記請求金額を領収しました。千百十万千百十円請求者番号 (請求者番号の下6桁を記入) 収入印紙