様式第７号（第９条関係） 耐震改修等工事計画概要書（新規・変更） 申請者氏名 施 工 整理番号 者 改 修 工 事 等 法人の 名 称 住 担当者 氏 名 連絡先 氏 連絡先 名 ※ 所 計 画 作 成 者 （ 設 計 者 ） 所 属 会 社 名 等 耐震改修等工事の 概 要 各評点 総 合 評 点 各評点 診断時 総 合 評 点 耐震改修等工事計画の内容 地盤及び基礎 に関する措置 偏心及び抵抗 力に関する措 置 老朽度に関す る措置 耐震改修等工事に 総額ａ＋ｂ 要する経費（予定） 備考 ※印欄は記入しないでください。 補助対象工事費：ａ 円 円 補助対象外工事費：ｂ 円
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