様式第7号（第9条関係）耐震改修等工事計画概要書（新規・変更）申請

様式第７号（第９条関係）
耐震改修等工事計画概要書（新規・変更）
申請者氏名
施
工
整理番号
者
改修工事等
法人の
名
称
住
担当者
氏
名
連絡先
氏
連絡先
名
※
所
計画作成者
（設計者）所属会社名等
耐震改修等工事の
概
要
各評点
総合評点
各評点
診断時
総合評点
耐震改修等工事計画の内容
地盤及び基礎
に関する措置
偏心及び抵抗
力に関する措
置
老朽度に関す
る措置
耐震改修等工事に
総額ａ＋ｂ
要する経費（予定）
備考 ※印欄は記入しないでください。
補助対象工事費：ａ
円
円
補助対象外工事費：ｂ
円

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