別記様式第７号（第１４条関係） 年 越知町長 月 様 代理請求及び代理受領委任状 私は、 年 （金 月 日付け越 指令第 号の補助金の交付（変更）決定の通知を受けた補助金 円）に係る請求及び受領について、次のとおり委任します。 記 委任者（申請者） 住所 氏名 印 上記の権限の委任を受けることを承諾します。 受任者（改修工事を行った業者） 住所 会社名 代表者氏名 印 日
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