Antrag auf Vollstreckungsschutz

Absender:
Stadt Prichsenstadt
Karlsplatz 5
97357 Prichsenstadt
Anlagen: Einkommensnachweise
Ausgabennachweise
Finanzübersicht
Antrag auf Vollstreckungsschutz/Vollstreckungsaufschub
Es ist mir im Moment leider nicht möglich, folgende Rückstände zu begleichen:
Grundsteuer A/B
Wasser-/Kanalgebühren
Sonstiges:
Ich beantrage Vollstreckungsaufschub für den Betrag in Höhe von:
Euro
Ich werde die Rückstände
monatlich in Höhe von
Euro, erstmals am
tilgen.
jährlich in Höhe von
Euro, erstmals am
tilgen.
einmalig in Höhe von
Euro, erstmals am
tilgen.
Die Stadtkasse wird zur Abbuchung der Stundungsraten von folgender Bankverbindung ermächtigt:
(BIC, IBAN, Bankinstitut - In diesem Fall bitte das SEPA-Lastschriftmandat auf der Rückseite ausfüllen! )
Ort, Datum
Unterschrift
bitte wenden
Erteilung einer Einzugsermächtigung
und eines Mandats für das SEPA-Basislastschriftverfahren
Angaben zum Zahlungsempfänger:
Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Stadt Prichsenstadt
Karlsplatz 5
97357 Prichsenstadt
Gläubigeridentifikationsnummer des Zahlungsempfängers
Finanzadresse (von Stadtverwaltung auszufüllen)
DE53K1100000265765
Nutzung des Mandats für (bitte ankreuzen):
einmalige Zahlung
Mandatsreferenz (von Stadtverwaltung auszufüllen)
wiederkehrende Zahlungen
Angaben zum Kontoinhaber:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Name des Kreditinstituts
BIC (bitte unbedingt angeben - siehe Kontoauszug)
IBAN (bitte unbedingt angeben - siehe Kontoauszug)
Kontonummer
Bankleitzahl
1. Einzugsermächtigung
Ich / Wir ermächtige(n) den Zahlungsempfänger, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei
Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen.
2. SEPA-Lastschrift-Mandat
Ich / Wir ermächtige(n) den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom
Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Ort, Datum
Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber(s)
Wichtiger Hinweis!
Dieses Dokument muss im Original bei der Stadt Prichsenstadt abgegeben werden, eine

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