様式第２３号（その３）
検
診
料
請
求
書
平成
美作市福祉事務所長
医
師
受信者名
名
居住地
診察料
（検査名等）
点
点
点
請
求
点
点
額
点
点
点
点
請
書
求
額
合
日
㊞
下記のとおり請求します。
文
月
殿
医療機関の所在地
及 び 名 称
小
年
計
点
料
円
計
円