事故等の連絡簿（第 別紙２ 連 絡 日 時 年 月 報） 日 時 分 ＦＡＸ受信者名 所属 氏名 ＦＡＸ送信者名 所属 氏名 発 生 日 時 年 月 日 時 分 発生場所 所在地 事業所名（代表者） 対象施設 ）] 事故の原因とその状況 事 故 等 発 生 概 要 [火災、爆発、漏洩、流出]、その他（ 被害状況 人的被害 死者（住民・従業員） 物的被害 周辺の被害 名 傷者（住民・従業員） 名 工場等の被害 環境への影響 現在取っている措置 その他 特記事 項 マスコ ミ等の 動向 発信者名 連絡先 機 関 名 電 発信時間 受信者名 話 機 関 名 発信時間 （ 月 日 受信者名 時 分作成）
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