事故等の連絡簿(第 別紙2 連 絡 日 時 年 月 報) 日 時 分 FAX受信者名 所属 氏名 FAX送信者名 所属 氏名 発 生 日 時 年 月 日 時 分 発生場所 所在地 事業所名(代表者) 対象施設 )] 事故の原因とその状況 事 故 等 発 生 概 要 [火災、爆発、漏洩、流出]、その他( 被害状況 人的被害 死者(住民・従業員) 物的被害 周辺の被害 名 傷者(住民・従業員) 名 工場等の被害 環境への影響 現在取っている措置 その他 特記事 項 マスコ ミ等の 動向 発信者名 連絡先 機 関 名 電 発信時間 受信者名 話 機 関 名 発信時間 ( 月 日 受信者名 時 分作成)
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