様式第１号
平成
年
月
日
入札参加資格確認申請書
下
関
市
長
あて
申請者
住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名
担当者氏名
（電話
印
）
下記の業務に係る入札に参加する資格について確認されたく、関係法令などを熟知
の上、関係書類を添えて申請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること及びこの申請書
及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１．業務名
港湾施設点検業務
２．入札条件（２）を示すもの
過去５年以内に下関市の港湾業務において、工事請負の実績を確認できる書類
入札条件（６）を示すもの
下関市税に滞納がない旨を証する書面・・・「市税の滞納なし証明書」
※証明年月日が申請日から３ヶ月以内のもの

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