入札参加資格確認申請書

（様式 1）
平成
年
月
日
入札参加資格確認申請書
下
関
市
長
あて
申請者
住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名
印
下記の業務に係る入札に参加する資格について確認されたく、関係法令などを熟知
の上、関係書類を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当しないものであること、並びに
この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。
１．業務名
平成２８年度
道路橋定期点検業務
２．入札条件（７）に示す実績（※契約書の写しを添付すること）
地方公共団体
県・市町村名
部課名
連絡先
契約年月日
(
)
-
・・
(
)
-
・・
委託業務の名称
３．入札条件（８）（９）に示す実績（※資格者証の写しを添付すること）
配置予定技術者
管理技術者
照査技術者
氏名
技術士又は RCCM の登録番号
４．その他添付書類等
１）下関市税に滞納がない旨を証する書面・・・「市税の滞納なし証明書」（原本）
※証明年月日が申請日から 3 ヶ月以内のもの

Download Report