(様式 1) 平成 年 月 日 入札参加資格確認申請書 下 関 市 長 あて 申請者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者氏名 印 下記の業務に係る入札に参加する資格について確認されたく、関係法令などを熟知 の上、関係書類を添えて申請します。 なお、地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当しないものであること、並びに この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。 1.業務名 平成28年度 道路橋定期点検業務 2.入札条件(7)に示す実績(※契約書の写しを添付すること) 地方公共団体 県・市町村名 部課名 連絡先 契約年月日 ( ) - ・・ ( ) - ・・ 委託業務の名称 3.入札条件(8)(9)に示す実績(※資格者証の写しを添付すること) 配置予定技術者 管理技術者 照査技術者 氏名 技術士又は RCCM の登録番号 4.その他添付書類等 1)下関市税に滞納がない旨を証する書面・・・「市税の滞納なし証明書」(原本) ※証明年月日が申請日から 3 ヶ月以内のもの
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