委 任 状 代 理 人 住 所 代 理 人 氏 名 （振込先 銀行 支店 口座番号 ） 私は、上記の者を代理人として定め、次の金銭を受領する権限を委任します。 1 ． 委任権限事項 自治公民館生涯学習設備費補助金受領 2 ． 受領金額及び債権者 円 受領金額 住 所 平成 年 月 日 村山市長 志 布 隆 夫 あて 氏 名 印
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