請 求 書 平成 年 月 日 債 村山市長 あて 住 所 権 氏 名 ㊞ 者 振 込 先 銀行（農協） 支店 口座番号 ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ 口座名義人 請求額 納入年月日 摘 要 （品名等） 数量 単価 金 額 備 考 自治公民館生涯学習設備費補助金 合計 キリトリ線 請 求 書 記 入 例 平成 年 月 日 債 村山市長 あて 住 所 村山市楯岡中央１－３－６ 氏 名 村山自治公民館長 村山一郎 権 ㊞ 者 振 込 先 村山 銀行（農協） 村山 口座番号 ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ 7654321 普通 ﾑﾗﾔﾏｼﾞﾁｺｳﾐﾝｶﾝﾁｮｳ ﾑﾗﾔﾏｲﾁﾛｳ 口座名義人 村山自治公民館長 村山一郎 支店 請求額 摘 要 （品名等） 納入年月日 数量 単価 備 考 50,000 自治公民館生涯学習設備費補助金 合計 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 金 額 50,000 太線の所を記入してください 債権者欄について 交付決定通知書に表示の住所・公民館名・氏名を記入してください 印鑑について 個人の印鑑を押印してください 請求額・金額について 交付決定額（市の補助額）を記入してください 委任状が必要なときとは 通帳の口座名義と債権者名（館長名）が違う場合必要です 口座振込確認のため、通帳の表のコピーを１枚つけてください
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