別紙６
委 任 状
（宛先） 下関市長
契約の名称 夜間等不法投棄パトロール業務
上記契約の入札について、下記の者を代理人と定め、一切の権限を委任します。
代
理
人
印
代理人氏名
平成
年 月
住
日
所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
㊞
（注） 代理人に入札させるときは、入札書の代理人氏名の記入欄の右に、この委任状の代理人印
欄に押印されている代理人の印鑑も、必ず押印すること。