インフルエンザ・学校感染症証明書( PDF )

年
証
学 校 名
明
組
書
大阪府立りんくう翔南高等学校
生 徒 名
生年月日
病
平成
名
イ
年
ン
フ
上記疾病のため、
ル
エ
月
ン
月
日生
ザ(
型)
日~
月
日まで安静加療を要したことを
証明いたします。
平成
年
月
日
医療機関名
医師名
印
年
学 校 感 染 症 証 明 書
学 校 名
大阪府立りんくう翔南高等学校
生 徒 名
生年月日
病
平成
年
月
日生
名
上記疾病のため、
月
日~
証明いたします。
平成
年
医療機関名
医師名
印
月
日
月
日まで安静加療を要したことを
組