応募用紙

受付№
受付者
みきボランタリー活動記章　応募用紙
受付印
◆応募用紙は窓口のみの受付となります。
ボランタリー活動プラザみき、ボランタリー活動プラザみきよかわステーションで受付をいたします。
□ 銅章 □ 銀章 □ 金章
該当記章区分
※該当する章にを入れてください
応
募
者
ふりがな
お
年
齢
名
前
歳／　学年
等
〒
住
所
電話番号
※必ずご記入ください。
あなたの活動履歴
※はじめて活動をはじめてから平成２8年４月１日までのあなたのボ
ランティア活動履歴をお書きください。
どのような活動ですか
年　月
※グループ・団体で活動した内容の場合は（　）内
にグループ・団体名をご記入ください。
※活動をはじめたのは
年　月
(　)
年　月
(　)
年　月
(　)
年　月
(　)
実　年　月
←平成２８年４月１日で実活動年
数は何年何か月になりますか
活動する上で大切にしていることをお書きください。
※活動写真や掲載誌等がありましたらご提供ください。
活動の継続状況
※いずれかの番号を○印で囲んでください
(　)内は終えた年月をお書きください
1　継続中
2　終えている(　年　月)
1　継続中
2　終えている(　･　･　)
1　継続中
2　終えている(　･　･　)
1　継続中
2　終えている(　･　･　)
↑「継続中」が１つ以上な
ければ応募できません

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