別紙４ 同種業務の実績調書 申請者名 １ 国又は地方公共団体その他公共団体を相手方とする業務実績 １ 契約名 発注者名 ２ 契約金額 金 業務期間 平成 円 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 年 月 日 契約名 発注者名 契約金額 金 業務期間 平成 円 年 月 日 ∼ 平成 ２ １以外の業務実績 １ 契約名 発注者名 ２ 契約金額 金 業務期間 平成 円 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 年 月 日 契約名 発注者名 ※ 契約金額 金 業務期間 平成 円 年 月 日 ∼ 平成 国又は地方公共団体その他公共団体を相手方とする業務実績が２件未満 の場合のみ記入 備考 １ 過去２年間の実績を直近のものから記載すること。 ２ 契約の締結を証明するもの（契約書の写し等）を添付すること。
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