様式１
家庭ごみ搬入調書
梨の木清掃工場
（ フ リ ガ ナ ）
世
帯
主
名
青森市
住
所
町
会
名
電
話
番
号
世
帯
人
数
町会
人
いずれかに○をしてください。
家庭ごみ収集場所に
排出できない理由
１
引越ごみ
（回数：
回，排出量：
袋）
２
片付けのごみが大量に出た（回数：
回，排出量：
袋）
３
大掃除のごみ
回，排出量：
袋）
４
その他
今 後 の 搬 入 予 定
（今後の搬入予定が「１
搬入するごみの種別
搬
入
頻
度
職 業 （ 勤 務 先 ）
勤
備
務
先
住
所
考
１
あり
２
なし
（回数：
あり」の場合のみ記入
１
可燃ごみ
２
不燃ごみ
回／週・月、
kg／回

（様式推2） （PDFファイル）

ふれあい安心電話貸与申請書 年 月 日 美郷町長 様 申請者 住 所 氏 名

環境部 清掃事業所 【連絡先一覧】 浪岡事務所 黒石地区清掃;pdf

別紙4 同種業務の実績調書 申請者名 1 国又は地方公共団体その他

：事業実施区域 ：現有施設（梨の木清掃工場・三内清掃工場） 事業実施

保存版・常総広域圏家庭ごみ分別の手引き（表紙 項目）（PDF - 守谷市