（様式１）
制限付一般競争入札参加資格確認申請書
工事番号：香教工 第 ２８－１ 号
工 事 名：村岡中学校校舎大規模改修工事
入 札 日：平成２８年５月１８日
上記工事に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の
書類を添えて申し込みます。
なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者で
ないこと、並びに添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約
します。
違反した場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。
平成
香美町長
浜
上
勇 人
所
年
月
日
様
在
地
商号又は名称
代表者氏名
※添付資料
１．建設業の許可通知書の写し又は建設業許可証明書
２．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し
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