（様式１－１） 制限付一般競争入札参加資格確認申請書 工事番号：香教工 第 ２８－１ 号 工 事 名：村岡中学校校舎大規模改修工事 入 札 日：平成２８年５月１８日 上記工事に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の 書類を添えて申し込みます。 なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者で ないこと、並びに添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約 します。 違反した場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。 平成 香美町長 浜 上 勇 人 年 月 日 様 （共同企業体代表者） 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 特別共同企業体名 構成員の名称等 ㊞ 特別共同企業体 所在地 ※添付資料 １．建設業の許可通知書の写し又は建設業許可証明書（全構成員） ２．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の写し（全構成員） 代表者氏名
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