私エコマイレージやってます!登録申請書

登録でマイレージポイントを10ポイントゲットしよう!
お 名 前
年
ご
代
住
男・女
~高校生 ・ 18~30 歳 ・ 31~40 歳
61~70 歳 ・ 71~80 歳 ・ 81 歳~
・
41~50 歳
・
51~60 歳
所
いつから取り組
んでいますか?
メー ル マ ガ ジ ン
の希望
H26~ ・ H27~ ・ 今年から!
希望する
★今年からの人はぜひメールマガジンで
おトクな情報をゲットしてください!
※メルマガは電子メールのみと
・ 希望しない
なります。ご了承ください。
@
メールアドレス
【提出先】市役所健康保険課・環境生活課・各支所の窓口にご提出ください。
※登録していただいた個人情報は「健康妙高エコマイレージ事業」の普及・促進に活用するためのものであり、
それ以外の目的には用いません。
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