講師派遣　申込書
【申込日】　平成　年　月　日
対象学年　高校　年生
高等学校名
〒　所　在　地
予定者数
生徒　人、保護者　人、教員　人　計　人　希望日時
平成　年　月　日（　）　時　分 ～　時　分
実施目的
具体的にご記入を
お願いします。
(別紙添付可)
希望する内容
具体的にご記入を
お願いします。
(別紙添付可)
スケジュール
予定時刻・内容について具体的に
ご記入をお願いします。(別紙添付可)
準備可能な機材
（いずれかに○印）
パソコン　プロジェクター＆スクリーン　ビデオ再生機器
DVD再生機器　インターネット接続環境
希望学部
医学部　薬学部　経済学部
（いずれかに○印）
人文社会学部　芸術工学部　看護学部
希望教員
特になし　(　)先生希望
（いずれかに○印）
*ご希望の教員の都合がつかない場合はお断りさせて頂きます。
貴校の昨年度における
本学への志願者数
名　(学部内訳　)
交通費を支給することに　承諾します
交通費支給
交通費の支給をお願いしております。承諾いただける場合は　をつけてください。
現地で直接お支払い下さい。
氏　名：
担当者連絡先
電　話（　）　－
ＦＡＸ（　）　－
E-mail：
平成　年　月　日（　）
回答期限
※回答期限がございましたらご記入をお願いします。お申し込みから回答まで1か月程度頂
いております。
備　考
名古屋市立大学 入試課 入試係
TEL:052-853-8020 FAX：052-841-7428
E-mail： [email protected]

ふりがな 氏名 住所 電話番号 生年月日 身長 利足・血液

ふりがな 氏名 住所 電話番号 生年月日 在籍チーム 身長

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