（様式１） 参加表明書 （業務名）名寄拘置支所職員宿舎実施設計業務 標記業務について技術提案書の提出者として選定されたく，資料を添えて参加 表明書を提出します。 な お ， 予 算 決 算 及 び 会 計 令 第 70条 （昭和22年勅令第165号） の 規 定 に 該 当 す る 者 で な いこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 平成○年○月○日 支出負担行為担当官 法務省大臣官房施設課長 名 執 雅 子 殿 （提出者）住 所 電話番号 提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所 代 表 者 役職名 氏 名 印 （作成者） 担当部署 氏 名 Ｆ Ａ Ｘ 電 話 ｅ － mail （様式２） 管理技術者の経歴等 ①氏名 ○○ ○○ ②生年月日 ③所属 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ 才） ○○○○ ④保有資格等 ・一級建築士 （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１８年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 履行期間 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ⑥平成２３年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○○○○○○○○○○○○建築 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 設計業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手 持業 務の 状況 （平成 年 ) 月 日現在の手持の設計業務） 合計（ 業務名 ○○○○○○○○○○○○ ○○建築設計業務 受注形態 発 注 者 (事 業 主 ) 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ( ) ( ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ・単独・共同体 ) ( として従事) ）件 履行期間 Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 （様式３－１） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ③所属 ○○ 担当分野：建築 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ 才） ○○○○【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１８年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 履行期間 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ⑥平成２３年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○○○○○○○○○○○○建築 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 設計業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手 持業 務の 状況 （平成 年 ) 月 日現在の手持の設計業務） 合計（ 業務名 ○○○○○○○○○○○○ 建築設計業務 受注形態 発 注 者 (事 業 主 ) 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ( ) ( ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ・単独・共同体 ) ( として従事) ）件 履行期間 Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 （様式３－２） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ③所属 ○○ 担当分野：構造 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ 才） ○○○○【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１８年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 履行期間 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ⑥平成２３年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○○○○○○○○○○○○建築 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 設計業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手 持業 務の 状況 （平成 年 ) 月 日現在の手持の設計業務） 合計（ 業務名 ○○○○○○○○○○○○ 建築設計業務 受注形態 発 注 者 (事 業 主 ) 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ( ) ( ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ・単独・共同体 ) ( として従事) ）件 履行期間 Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 （様式３－３） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ③所属 ○○ 担当分野：電気設備 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ 才） ○○○○【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１８年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 履行期間 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ⑥平成２３年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○○○○○○○○○○○○建築 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 設計業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手 持業 務の 状況 （平成 年 ) 月 日現在の手持の設計業務） 合計（ 業務名 ○○○○○○○○○○○○ 建築設計業務 受注形態 発 注 者 (事 業 主 ) 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ( ) ( ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ・単独・共同体 ) ( として従事) ）件 履行期間 Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 （様式３－４） 各主任担当技術者の経歴等 ①氏名 ③所属 ○○ 担当分野：機械設備 ○○ ②生年月日 (株 )○ ○ ○ ○ (PUBDIS登 録 番 号 ) 発 注 者 (事 業 主 ) ○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ000000000000) （○ 才） ○○○○【協力事務所所属の場合は，（協力事務所）と記入】 ④保有資格等 ・（ ） （登録番号：○○ ・（ ） （登録番号： ⑤平成１８年度以降の同種又は類似業務の実績 業務名 ○年○月○日 ）（取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） 受注形態 履行期間 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 ･同 種 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ) ･類 似 (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ⑥平成２３年度以降に担当した法務省発注の業務実績 業務名 受注形態 業務分野及び地位 ○○○○○○○○○○○○建築 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 設計業務 ( 履行期間 ○○分野○○○○技術者 ) Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ) ･単 独 ･共 同 体 ･協 力 事 務 所 ( ⑦手 持業 務の 状況 （平成 年 ) 月 日現在の手持の設計業務） 合計（ 業務名 ○○○○○○○○○○○○ 建築設計業務 受注形態 発 注 者 (事 業 主 ) 業務概要 ・ 単 独 ・ 共 同 体 事 務 庁 舎 ， RC-3， ○ ○ ㎡ ( ) ( ( ) ( ) (○ ○ ○ ○ ○ ○ と し て 従 事 ) ・単独・共同体 ) ( として従事) ）件 履行期間 Ｈ○年○月○日～ Ｈ○年○月○日 （様式４） 協力事務所の名称等 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 代表者名 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 事 務 所 名 所 在 地 協力又は援 助を受ける 理由及び具 体的内容 業 務 分 野 代表者名 （様式５） 技術提案書の提出意思確認書 （業務名）名寄拘置支所職員宿舎実施設計業務 を期限までに提出します。 標記業務について，技術提案書 は提出しません。 ※どちらかを○で囲むこと。 平成○年○月○日 支出負担行為担当官 法務省大臣官房施設課長 名 執 雅 子 殿 （提出者）住 所 電話番号 提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所 代 表 者 役職名 氏 名 印 （様式６） 技術提案書 （業務名）名寄拘置支所職員宿舎実施設計業務 標記業務について技術提案書を提出します。 平成○年○月○日 支出負担行為担当官 法務省大臣官房施設課長 名 執 雅 子 殿 （提出者）住 所 電話番号 提出者名 ㈱○○○○一級建築士事務所 代 表 者 役職名 氏 名 印 （作成者） 提出した技術提案書は，返却を 担当部署 氏 名 Ｆ Ａ Ｘ 電 話 ｅ － mail ・希望します。 ・希望しません。 ※どちらかを○で囲むこと。 （ 様 式 ７ ） 業 務 実 施 方 針 及 び 手 法 （ 参 加 表 明 書 及 び 技 術 提 案 書 提 出 説 明 書 10の 「 評 価 基 準」参照） ・業務の理解度及び取組意欲について ・業務の実施方針について ※ ※ Ａ４判１枚に簡潔に記載する。 提出者（協力事務所を含む。）を特定することができる内容（具体的な社名やそれ を推認することができる内容の記述等。）を記載してはならない。 （様式８）評価テーマ ○○○○について ※ 提出者（協力事務所を含む。）を特定することができる内容（具体的な社名やそれ を推認することができる内容の記述等。）を記載してはならない。
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