出願書類所定様式

出
願
書
類
所
定
様
式
帰国生徒特別入試（10 月入学）入学志願票の記入要領
＊記入はすべて黒又は青のペン又はボールペンを使用し，丁寧に記入してください。
誤って記入した場合は，二重線を引き，余白部分に訂正してください。
（訂正印は不要です。
）
〔１枚目〕
① 整
理
用：記入しないでください。
② 受験番号：記入しないでください。
③ 氏
名：フリガナは氏と名の間を１マスあけてください。
（濁点等は１マス使用）
④ 性
別：該当する番号を○で囲んでください。
⑤ 生年月日：生年月日を記入してください。
（和暦使用）
数字は右詰で記入し，１桁の場合は０を先に記入してください。
⑥ 国
籍：該当する番号を○で囲んでください。
⑦ 志願方法：記入しないでください。
⑧ 推薦要件：記入しないでください。
⑨ 志望学群・学類：志望する学群・学類の番号を○で囲んでください。
⑩ 高等学校等コード：記入しないでください。
なお，
「出身学校」欄の高等学校名は，略さないで正式な名称を記入してください。
⑪ 課
程：記入しないでください。
⑫ 科
：記入しないでください。
⑬ 資
格：該当する番号を○で囲んでください。
⑭ 資格取得（見込）年月：外国の高等学校を卒業又は修了（見込みを含む。
）した年月を記入してください。
数字は右詰で記入し，１桁の場合は０を先に記入してください。
・入学後の希望主専攻分野：次の学類志願者は，入学後の希望する主専攻分野を１つ記入してください。
社会学類，国際総合学類
なお，希望主専攻分野調査は，本学の合否判定には一切関係ありません。
○学群・学類の主専攻分野名
学
社会・国際学群
人間学群
群・学
社
会
主
専
攻
社会学，法学，政治学，経済学
国際関係学，国際開発学
教
育
学
類
（志願票には記入不要）教育学
心
理
学
類
（志願票には記入不要）心理学
類
（志願票には記入不要）障害科学
生
理工学群
類
国際総合学類
障
生命環境学群
類
学
害
科
物
学
学
類
分
野
（志願票には記入不要）生物学
生物資源学類
（志願票には記入不要）生物資源科学
地
類
（志願票には記入不要）地球環境学，地球進化学
球
学
数
学
類
（志願票には記入不要）数学
化
学
類
（志願票には記入不要）化学
・収納証明書又は送金証明書：
「収納証明書」
（コンビニエンスストア払込・クレジット決済時）又は「送金証明書」
を所定欄にはり付けてください。送金証明書がはり付けられない場合は入学志願票
に添付してください。
〔２枚目〕
・連
絡
先：選考結果の通知先とします。
・志願者の修学歴：小学校入学時から現在までの修学した履歴を学校別に記入してください。
・志願者の渡航歴：渡航年月，渡航した国及び簡単な理由（例えば，親の転勤等）を記入してください。
平成２８年度筑波大学帰国生徒特別入試（10月入学）入学志願票
検定料収納証明書
送金証明書
はり付け欄
②
①
*
整理用
0
1
受験番号
1
収納証明書又は送金証
明書の裏にのりをぬり，
この枠内にはり付けてく
ださい。
③
フリガナ
氏名
④
〔収納証明書〕
⑤
⑥
性別
⑦
生年月日（和暦）
男
女
平成
1
2
3
年
国　籍
日
月
⑨
○別紙「筑波大学検定
料払込方法」を参照のう
え，払い込んでくださ
い。
⑧
日
本
外
国
志
願
方
法
1
2
5
推　薦
要　件
*
〔送金証明書〕
○海外送金の場合には
り付けてください。はり付
けできない場合には，入
学志願票に添付してく
ださい。
⑩
社国
際
会総
合
学
学
志望学群・学類
生命環境
人間学群
学　群
教心障生生地
物
害
育理
物資球
科
源
学
学学
学
学
学
類類
21 22
類類類
31 32 33
社会・国
際学群
類類類
41 42 43
理工
学群
数化
学学
高等学校等コード
5
2
0
0
0 E
類類
51 53
⑪
高等学校名
出（英文正式名称）
身国
学
学　校
（
）
*コード
名
住
所
話
番
課
程
校
電
⑫
4
科
8
号
⑬
⑭
資
卒卒
業
見
込業
格
修修
了
見
込了
1
3
2
4
資格取得（見込）年月
平
年
月
成
3
入学後の希望主専攻分野
次の学類志願者は，志望する学類の希望
主専攻分野を1つ必ず記入してください。
社会学類，国際総合学類
(注) * 印欄は，記入しないでください。
④⑥⑨⑬は該当する番号を○で
囲んでください。
〔１枚目〕
連
志
願
者
現
住
所
電話番号
（
）
携帯番号
（
）
Ｅメールアドレス
選
考
結
（
絡
志と
フリガナ
願
日
氏
名
〒
の国
通
内
知
住
所
）
先
関
者係
果本
先
の
電話番号
修
学
歴
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
（
）
呼出（
方）
小学校入学
年
月～
年
月
渡航先：
理由：
年
月～
年
月
渡航先：
理由：
年
月～
年
月
渡航先：
理由：
年
月～
年
月
渡航先：
理由：
渡
航
歴
備　考 1 「修学歴」欄は小学校入学後から現在までの修学履歴を詳細に記入してください。
2 志願者が在学した（している）学校は，在住国の正規の教育制度に基づく高等学校であり，大学へ進学できる課程であ
ることを証明できるもの（パンフレットなど）を添付してください。
3 選考結果の通知先については，必ず日本国内の連絡のとれる住所を記入してください。
〔２枚目〕
INSTRUCTIONS
Please write this recommendation form in English or Japanese as concretely as possible.
The completed report must be placed in an envelope. The envelope must be sealed, and
then handed to the applicant.
1）About the criteria
In case of ①, the applicant must have excellent or good grades in most subject
areas for each year at the school.
In case of ②,you can refer to our homepage for more details on “academic field”
（http://www.tsukuba.ac.jp/english/organization/).
2）Evaluations of applicant
In regards to either of the above criteria, please comment on the applicant’s ability
by giving concrete examples.
In case of ①, please write about his/her attitude in class and motivation for
learning. If available, rate the applicant’s overall academic performance in
comparison with other students (e.g., Xth/total, top 5％, top 10％, top 25％).
In case of ②, please attach copies of certificates or other references of the
applicant’s actual results in the related fields, including any other documents that
show his/her merit as a candidate (superior academic performance, awards, etc.).
Also evaluate his/her academic achievements in comparison to other students, if
available.
3）Applicant’s personality
Please describe his/her character in detail.
4）Applicant’s extracurricular activities
Please write about the role, position or post of the applicant in the classroom,
school, sports, cultural and other extracurricular activities, together with the
records and prizes of these activities, for each academic year. Also, note the names
of the clubs he/she belongs to or belonged to, if you have the information.
5）Other special talents and essential information
Please provide any other information or comments that are relevant to evaluating
the applicant (behavior, hobbies, special skills, volunteer work, health condition,
etc.).
*
2) Evaluations of applicant
RECOMMENDATION FORM FOR SPECIAL ADMISSION
Applicant Name:
Gender:
(Family)
□Male
(First)
□Female
(Middle)
Date of birth (dd/mm/year):
Date of graduation (or expected graduation)
(dd/mm/year):
3) Applicant's personality
To:President, The University of Tsukuba
This is to certify that the above person satisfies all of the requirements for being
admitted to the University of Tsukuba.
I therefore recommend him / her as a qualified candidate who deserves your
favorable consideration. I have ascertained his / her intention of entering
your university upon notification of acceptance.
4) Applicant's extracurricular activities
Date:
Signature:
Name
(Please print in capital letters.):
Title / Position:
School / Institution:
5) Other special talents and essential information
Address:
Signature of the principal:
The principal’s name
(Please print in capital letters.):
1) The applicant must meet either one of the criteria below: whichever is more suitable
for the applicant. Please make sure to check one of the boxes. Unchecked forms
will not be accepted.
① □ A student with excellent or good grades in most subject areas.
② □ A student who has demonstrated particularly good capability
in the academic field he/she wishes to pursue.
6) Field of study which he/she wishes to specialize in at the University of Tsukuba
3 写真は，受験票，写真票とも
同一のものをはり付けてくださ
い。
2 太枠内のみ記入してください。
1 *印欄は記入しないでください。
記　入　事　項
志
望
氏名
写真の裏面に志望
学群・学類，氏名を
記入してはり付けて
ください。
真
3.0cm
写真の裏面に志望
学群・学類，氏名を
記入してはり付けて
ください。
写
写
真
4.0cm
志
望
4.0cm
3.0cm
学類
学群
氏名
受験番号
（10月入学）受験票(28)
＊
（10月入学）写真票(28)
＊
受験番号
帰国生徒特別入試
帰国生徒特別入試
筑波大学
学類
学群
「志望の動機」
学群
志
望
学群・学類
1
学類
5
10
*
フリガナ
性別
氏名
15
20
男・女
25
1
100
5
200
10
300
15
400
20
500
600
25
700
30
800
1
5
（注）　*印欄は記入しないでください。
10
15
20
25
速達
10
筑波大学教育推進部入試課御中
簡易書留・速達
帰国生徒特別入試 ( 月入学願)書在中
２
８５７７
茨城県つくば市天王台一丁目一‐一
３０５
郵便局の
窓口へ
学群
志望学群・学類
郵便番号
学類
－
差
住所
出
電話番号
（
）
人
フリガナ
氏名
〔大学あて名シート〕(封筒表面)
提出用封筒の中に，次の書類が入っていることを確認のうえ提出してください。
（封筒の中に入れた書類は，□にﾚをしてください。)
□
1
帰国生徒特別入試（10月入学）入学志願票
（検定料収納証明書又は送金証明書等がはり付け又は添付してあること。）
□
2
推薦書（厳封）
□
3
成績証明書
□
4
卒業（見込）証明書
□
5
受験票・写真票
□
6
志望の動機
□
7
志願者あて名シート(3枚1組)
・所定事項を記入してください。
□
8
返信用封筒
・長形3号の封筒を用意してください。
・あて先（日本国内）を必ず記入してください。
・362円分の切手を重ねずにはってください。
・封をしないでください。
□
9
在留カードの写し等（外国籍の者）　□ 10
外国文翻訳文（該当者のみ）
□ 11
国家試験等の成績（SAT等）（該当者のみ）
〔出願書類確認票〕(封筒裏面)　

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