様式第１号 行政財産使用許可申請書 平成 宮 崎 県 知 事 年 月 殿 申 請 者 身元引受人 ※親族に限る 住 所［ 氏 名［ 連絡先［ 印 ］ ］ ］ 住 所［ 氏 名［ 連絡先［ 印 ］ ］ ］ 下記のとおり、県営住宅の目的外使用を申請します。 記 災害等の状況 ※災害等の状況、避難指示、避難勧告の有無、災害地からの距離等について記載してください。 自宅等の状況 ※自宅及び自宅周辺の電気、水道、ガス等のライフラインを含む自宅の状況について記載してください。 希 望 団 地 県営 使用希望期間 氏 日 平成 名 団地 年 月 続柄 棟 号室 日から平成 生年月日 年 月 性別 日まで（※３ヶ月以内） 現 住 ・ ・ 使 用 予 定 者 駐 車 場 使 用 使用希望あり ・ 【添付書類】 １ 災害等の状況を確認できる書類 罹災証明書、避難指示証明書、避難勧告証明書、その他証明書 ２ 駐車場使用を希望する場合は、運転免許証、車検証の写し 使用希望なし 所
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