同　意　書
自立支援医療費の申請に関して、私の世帯の市税・国民健康保険等についての調査に
同意します。
平成　年　月　日
（宛先）秋田市長
住　所
申請者 印
※自立支援医療を申請する方(18才未満の場合は保護者)
◎世帯員
( 同一世帯・同一生計の方も、お名前の記入・捺印をしてください。)
氏名　： 印
氏名　： 印
氏名　： 印
氏名　：
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氏名　：
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氏名　：
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氏名　：
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公募型指名競争入札参加申込書