Sammelerklärung - Kassenärztliche Vereinigung Saarland

Europaallee 7 - 9
66113 Saarbrücken
www.kvsaarland.de
(Vertragsarztstempel)
SAMMELERKLÄRUNG
Zu der Abrechnung für das Quartal _______/ 20__
Die Abrechnung wurde leitungsgebunden (online) übertragen
Anzahl der eingereichten Dateien angeben
Folgende Gesamtfallzahl wurde von mir zur Abrechnung eingereicht:
Bitte unbedingt die Gesamtfallzahl angeben
1. Allgemeine Erklärung
Die abgerechneten Leistungen sind von mir/uns persönlich erbracht worden (§§ 15, 25
Bundesmantelvertrag). Die Eintragungen auf den Abrechnungsscheinen bzw. Abrechnungsdatensätzen sind
vollständig sowie inhaltlich und sachlich richtig.
Sämtliche abgerechneten Leistungen wurden entsprechend den Bestimmungen zur vertragsärztlichen
Versorgung, insbesondere Bundesmantelvertrag, Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen,
Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Verträge
auf Bundes- und Landesebene, Abrechnungsbestimmungen sowie sonstiges Satzungsrecht der KVS,
erbracht.
Leistungen im Rahmen von Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung sind ausschließlich auf Vordruck 19
abgerechnet worden.
Ich bestätige, dass sämtliche zur Erbringung von qualifikationsgebundenen Leistungen erforderlichen
Voraussetzungen (Genehmigung, Zusatzbezeichnung o.ä.) erfüllt sind.
Haben Vertreter/innen genehmigungspflichtige Leistungen erbracht, so wird versichert, dass die
Qualifikationsvoraussetzungen in der Person der Vertreterin/des Vertreters erfüllt waren. Soweit
genehmigungspflichtige Leistungen durch eine angestellte Ärztin/einen angestellten Arzt nach § 32 b ÄrzteZV bzw. eine angestellte Ärztin/einen angestellten Arzt in einem Medizinischen Versorgungszentrum nach
§ 95 Abs. 1 SGB V erbracht wurden, habe ich die erforderlichen Qualifikationen gegenüber der KVS
nachgewiesen. (gilt nicht für ausschließlich psychotherapeutische Ärzte und psychologische Psychotherapeuten, da eine Vertretung
in der Psychotherapie nicht zulässig ist)
Leistungen, die nach § 87 Abs. 2a Satz 4 SGB V nur vom Hausarzt abrechenbar sind, sind ausschließlich
von einem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt erbracht worden. Leistungen des
fachärztlichen Versorgungsbereichs sind ausschließlich von einem an der fachärztlichen Versorgung
teilnehmenden Arzt erbracht worden. Sofern vom Hausarzt fachärztliche Leistungen erbracht wurden, liegt
hierfür eine Genehmigung des Zulassungsausschusses vor.
(Gilt nur für fach- und/oder versorgungsbereichsübergreifende Gemeinschaftspraxen zwischen Haus-/Fachärzten)
Die in § 25 Abs. 2 SGB V sowie in den Gesundheitsuntersuchungsrichtlinien vorgeschriebenen
Zeitabstände, in denen Patienten Anspruch auf eine Früherkennungsuntersuchung haben, sind beachtet
worden. Dies betrifft die Leistungen der Kapitel 1.7.1 und 1.7.2 des EBM. Die abgerechneten Leistungen
sind unter Beachtung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 91 SGB V
durchgeführt worden.
Sofern
Leistungen
der
spezialisierten
Versorgung
HIV-infizierter
Patienten
gemäß
Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V abgerechnet werden, erklärt der Arzt, dass er
der alleinige behandlungsführende und abrechnende Arzt im jeweiligen Fall ist.
Das durch die Krankenkassen bewilligte Leistungskontingent für psycho- und verhaltenstherapeutische
Leistungen ist nicht überschritten worden. Ich erkläre ausdrücklich keine psycho- und
verhaltenstherapeutischen Leistungen durchzuführen, bevor die Bewilligung durch die Krankenkasse erteilt
wurde.
Sammelerklärung zur Quartalsabrechnung
Im Falle der Leistungserbringung im Rahmen einer Ermächtigung oder im Rahmen einer
Sonderbedarfszulassung versichere ich, den Rahmen der Ermächtigung bzw. der Zulassung beachtet zu
haben.
Ich bestätige, dass - sofern kein vom Versicherten gültiger Überweisungsschein vorgelegen hat - die
Krankenversichertenkarte aller Versicherten, die von mir in diesem Quartal behandelt worden sind,
eingelesen wurde, es sei denn, es handelte sich um eine Notfallbehandlung, die im Ersatzverfahren
aufgrund der Angaben des Versicherten oder anderer Auskunftspersonen abgerechnet worden ist und bei
der der Versicherte die Krankenversichertenkarte nicht vorlegen und den Behandlungsschein nicht
unterschreiben konnte. Sonstige abgerechneten Behandlungen im Ersatzverfahren (z. B.
Krankenversichertenkarte
defekt,
Lesegerät
defekt,
durch
Kassenwechsel
noch
keine
Krankenversichertenkarte vorhanden) sind im Einzelfall mit Begründung zur Abrechnung beigefügt.
Ich bestätige, dass für die von mir abgerechneten Gebührenordnungspositionen des EBM, die in der
Leistungslegende mehrere Arzt-Patienten-Kontakte beinhalten, alle erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte
erbracht wurden.
2. Laborleistungen
-  Zutreffendes bitte ankreuzen! -
Die Qualitätssicherung (interne und externe Maßnahmen) bei Laborleistungen wird entsprechend den
geltenden Bestimmungen durchgeführt.
Ich gehöre keiner Laborgemeinschaft an.
Ich bin Mitglied der Laborgemeinschaft
(Name der Laborgemeinschaft)
Ich beziehe meine ringversuchspflichtigen Laborparameter z.Zt. von
deren Erbringung nach § 4 Eichordnung erfolgt.
3. EDV-Abrechnung
Ich bestätige, dass ich die Bestimmungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für den Einsatz von ITSystemen in der Arztpraxis zum Zweck der Abrechnung gemäß § 295 Abs. 4 SGB V sowie die
Bestimmungen der Bundesmantelverträge zur Nutzung von Datenverarbeitungssystemen in der Arztpraxis
kenne und diese von mir beachtet und eingehalten werden. Insbesondere bestätige ich, dass durch
entsprechende organisatorische und technische Maßnahmen eine Erfassung jeder einzelnen Leistung zur
Abrechnung erst nach deren vollständiger Erbringung erfolgt ist und ausschließlich eine zertifizierte Software
Anwendung gefunden hat.
Die
Überweisungs-/Notfall-Vertretungsscheine
und
die
im
Ersatzverfahren
ausgestellten
Abrechnungsscheine werden vier Quartale in der Praxis aufbewahrt und der KVS auf Anforderung – nach
Krankenkassen sortiert – zur Verfügung gestellt. Die mir erteilten Überweisungsaufträge sind nicht
überschritten worden.
Bei der Abrechnung wurde folgende Programmversion verwendet:
Software-Name:
KBV-Prüfnummer:
KVS-Formular – Sammelerklärung – Stand: 4/2014
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Sammelerklärung zur Quartalsabrechnung
4. Praxisvertretung / Abwesenheit bei Krankheit, Urlaub, Weiterbildung
- Weitere Praxisvertretungen bzw. Abwesenheiten bitte auf gesondertem Blatt angeben! -
In meiner/unserer Praxis/im Krankenhaus bin ich/sind wir vertreten worden
Vertretungszeit
Name des Vertreters
Datum von
Datum bis
Vertretungsgrund
(bitte zutreffendes ankreuzen)
Fort-/WeiterUrlaub
Krankheit
bildung
Die Praxis war geschlossen
Datum von
Wegen
Urlaub
Datum bis
Wegen
Krankheit
Wegen Fort/Weiterbildung
Die Praxis war nicht geschlossen / In diesem Quartal wurde ich nicht vertreten
5. Beschäftigung von Assistenten* und Angestellten Ärzten**
Ich/wir habe(n) als genehmigte(n) Assistenten*/Angestellten Arztes** beschäftigt:
Name des Assistenten / Angestellten Arzt
Datum von
Datum bis
Keine Beschäftigung von Assistenten* und Angestellten Ärzten**
* Weiterbildungsassistenten / ** Angestellte Ärzte (§95 Abs. 9 SGB V, § 32b Ärzte-ZV) sowie Angestellte Job-Sharing-Ärzte
6. Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge/Ambulante
Operationen (Kapitel 31 EBM)
Anästhesiologische Leistungen sind von:
Material zur histologischen Untersuchung ist an:
(Name)
(Name)
(Name)
(Name)
erbracht worden.
eingesandt worden.
Trifft für meine Praxis nicht zu
Soweit andere Ärzte an der Erbringung von Leistungen nach EBM-Positionen 01510 bis 01512, 05350 und
Leistungen der Kapitel 31.3 und 31.4 beteiligt gewesen sind, besteht eine Vereinbarung, dass ich/wir diese
Leistungen alleine abrechne(n).
KVS-Formular – Sammelerklärung – Stand: 4/2014
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Sammelerklärung zur Quartalsabrechnung
Hinweis: Die vorstehende Erklärung wird zur Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung benötigt. Zu diesen Angaben
sind Sie nach den Vorschriften des Bundesmantelvertrages verpflichtet.
Bitte beachten Sie, dass die Punkte 2-6 zwingend auszufüllen sind.
Die Sammelerklärung ist vollständig ausgefüllt worden. Nicht benötigte Felder sind von mir/uns
durchgestrichen worden.
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........................................, ......................
Ort
Datum
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Persönliche Unterschrift(en) der/des Praxisinhaber(s)
KVS-Formular – Sammelerklärung – Stand: 4/2014
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(Vertragsarztstempel)
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