nn FORMULAR KV RLP I HV Mainz I Postfach 25 67 I 55015 Mainz Sammelerklärung zur Abrechnung für das Quartal I/2016 Die Verwendung des Singulars in dieser Erklärung gilt auch für den Fall, dass mehrere Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig sind. Eine Veränderung des Erklärungstextes führt zur Unwirksamkeit. Praxisstempel Erklärung Ich bestätige, dass die abgerechneten Leistungen persönlich (gemäß § 15 BMV-Ä) oder von einem genehmigten angestellten Arzt/Psychotherapeuten oder einem von der KV RLP genehmigten Arzt in Weiterbildung, einem Sicherstellungs- oder Entlastungsassistenten oder einem unter meiner Verantwortung stehenden nicht-ärztlichen Mitarbeiter erbracht worden sind und dass die von mir eingereichte Abrechnung sachlich richtig ist. Mir ist bekannt, dass die Beschäftigung eines Vertreters der KV RLP vorher mitzuteilen ist, soweit die Vertretung länger als eine Woche dauert, und dass die Beschäftigung eines Assistenten der vorherigen Genehmigung gemäß § 32 Ärzte-ZV durch die KV RLP bedarf. Unabhängig davon sind sämtliche Vertretungen innerhalb dieses Quartals auf der Rückseite dieser Sammelerklärung anzugeben. Ich erkläre, dass an der Erbringung von Leistungen, die nach den Vorgaben des EBM oder anderer Regelungen beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte eine Erklärung oder Vereinbarung über die alleinige Abrechnung vorsehen, nur ich alleine in den jeweiligen Fällen die Leistungen mit der KV RLP abrechne, weil eine entsprechende Erklärung oder Vereinbarung getroffen wurde. Ermächtigte Ärzte eines Krankenhauses sowie einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung: Ich bestätige hiermit, dass ich nur persönlich erbrachte Leistungen abgerechnet habe. Leistungen nachgeordneter Ärzte sind darin nicht enthalten. Haus- und fachärztliche sowie fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren: Ich erkläre, dass die Leistungen, die einer besonderen Genehmigung bedürfen, vom berechtigten Arzt persönlich erbracht wurden. Apparategemeinschaften (ggf. auch von Praxisgemeinschaften auszufüllen): Die Berechnung von Komplexen ist nur möglich, wenn die apparativen, räumlichen und persönlichen Voraussetzungen zur Erbringung mindestens eines obligaten sowie aller fakultativen Leistungsinhalte im Gebiet und/oder im Schwerpunkt gegeben sind; Nr. 4.3.2 Allgemeine Bestimmungen des EBM. Ich habe Leistungsinhalte von Komplexen in einer Apparategemeinschaft erbracht und zeige hiermit Nachfolgendes an: Genutzte Geräte in der Apparategemeinschaft Apparategemeinschaft mit (Name/Betriebsstättennummer) Erklärung zur EDV in der Arztpraxis Ich bestätige, dass durch entsprechende organisatorische und technische Maßnahmen eine Erfassung jeder einzelnen Leistung zur Abrechnung erst nach deren vollständiger Erbringung erfolgt ist, erteilte Aufträge nicht überschritten wurden und ausschließlich eine zertifizierte Softwareversion Anwendung gefunden hat. Erklärung zur Verordnung von Arzneimitteln gemäß § 29 Absatz 5 BMV-Ä Ich erkläre, dass – soweit in diesem Quartal elektronische Arzneimittelverordnungen vorgenommen wurden – diese unter Anwendung einer durch die KBV zugelassenen Arzneimitteldatenbank und einer von der KBV zu ihrer Nutzung zugelassenen Software erfolgten. Die Angaben, welche Arzneimitteldatenbank und welche Software verwendet wurden, sind in dem von mir übermittelten KVDT-Datensatz enthalten. KV KOMPAKT MÄRZ 2016 31 Laborleistungen Ich bestätige, dass die von mir abgerechneten Laborleistungen in meinen Praxisräumen erbracht und die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien sowie die hierauf bezogenen Durchführungsbestimmungen beachtet wurden. Ringversuchspflichtige Leistungen erhalten den Status „Zertifikat liegt vor“ in der Praxis-Software nur bei vorliegendem Zertifikat. Assistentenbeschäftigung (ausschließlich Weiterbildungs-, Sicherstellungs- oder Entlastungsassistenten) □ Arzt in Weiterbildung In der Zeit von bis Name In der Zeit von bis Name Arzt als □ □ Sicherstellungsassistent Entlastungsassistent In der Zeit von bis Name In der Zeit von bis Name wurden die ärztlichen Leistungen teilweise durch meinen vorgenannten Assistenten, dessen Beschäftigung mir durch die KV RLP genehmigt wurde, ausgeführt. Nicht-ärztliche Praxisassistenten (NäPa): In der Praxis sind folgende nicht-ärztliche Praxisassistenten beschäftigt: NäPa-Nummer Name NäPa-Nummer Name Praxisvertretung (Gilt für alle Leistungserbringer. Es sind alle Vertretungszeiten anzugeben.) Meine vertragsärztliche Tätigkeit konnte wegen □ Urlaub  □ Erkrankung  □ Fortbildung □ nicht ausgeübt werden in der Zeit nicht ausgeübt werden in der Zeit von bis □ Die Praxis war in dieser Zeit geschlossen. □ Ich war für meine Patienten zeitweise erreichbar. □ Die Praxis wurde durch einen eigenen Vertreter geführt. Dr. med. □ Die Vertretung erfolgte durch die Kollegialvertretung. Dr. med. Meine vertragsärztliche Tätigkeit konnte wegen Urlaub  □ Erkrankung  □ Fortbildung von bis □ Die Praxis war in dieser Zeit geschlossen. □ Ich war für meine Patienten zeitweise erreichbar. □ Die Praxis wurde durch einen eigenen Vertreter geführt. Dr. med. □ Die Vertretung erfolgte durch die Kollegialvertretung. Dr. med. Weitere Vertretungszeiten fügen Sie bitte auf einem gesonderten Blatt dieser Sammelerklärung bei. Auftrag Hiermit erteile ich der KV RLP den Auftrag, die Rechnungslegung der von mir erbrachten Leistungen gegenüber den Sozialhilfeträgern in Deutschland an meiner Stelle durchzuführen. Praxisgemeinschaft Ich übe meine Praxisgemeinschaft mit nachfolgenden Vertragsärzten aus Betriebsstättennummer(n) des/der Praxispartner Ich trage die Verantwortung für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen, weil ich sie entweder selbst erfülle oder ich mich von deren Erfüllung persönlich überzeugt habe; im letztgenannten Fall genügt bei einer Berufsausübungsgemeinschaft die Unterschrift eines Partners. Bei einem Medizinischen Versorgungszentrum ist die Unterschrift des Ärztlichen Leiters erforderlich. Ort/Datum 32 KV KOMPAKT MÄRZ 2016 Unterschrift(en) des ausführenden Arztes