Einreichung private Krankenversicherung

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An die
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Einreichung Krankenbelege
Polizzennummer: __________________________________
Ort/Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit sende ich Ihnen die Krankenkostenbelege sowie die Abrechnung der
Sozialversicherung und ersuche um Abrechnung sowie Überweisung auf folgendes
Konto:
Kontoname:
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Kreditinstitut:
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IBAN:
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BIC:
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Re.Datum Rechnung (Arzt, Honorarnote, Nr.)
Rechn.Betr.
Zahlung SV