_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ An die _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Einreichung Krankenbelege Polizzennummer: __________________________________ Ort/Datum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit sende ich Ihnen die Krankenkostenbelege sowie die Abrechnung der Sozialversicherung und ersuche um Abrechnung sowie Überweisung auf folgendes Konto: Kontoname: ___________________________________________ Kreditinstitut: ___________________________________________ IBAN: ___________________________________________ BIC: ___________________________________________ Re.Datum Rechnung (Arzt, Honorarnote, Nr.) Rechn.Betr. Zahlung SV
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