Anmeldung Zeugnis-Ferien-Aktion 2016

Anmeldung Zeugnis-Ferien-Aktion 2016
Hiermit melde ich meine Tochter/ meinen Sohn
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zum Zeugnis-Ferien-Aktion 2016 an.
Alter Ihres Kindes: _____
Geburtsdatum Ihres Kindes:
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Im Notfall bin ich unter folgender/en Nummer/n zu erreichen:
Ist eine gültige Tetanusimpfung vorhanden?
Ja
Nein
Nahrungsallergien: ______________________________________
andere Allergien:
Sonstige Information, die wir wissen sollten:
(Vegetarier, Einnahme von Medikamenten etc.)
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Ich kann am 29.01.2016 _________ Kinder mit nach Bergneustadt nehmen.
Ich kann am 31.01.2016__________Kinder mit nach Lüdenscheid nehmen.
Ort, Datum: ___________________
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten:
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