Antragsformular FTTH encoline

Kundennummer (falls vorhanden):
Auftrag für Privatkunden FTTH
BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!
Angaben zum Vertragsinhaber/ Installationsadresse
Herr
Angaben zum bestehenden Anschluss
aktueller Anbieter Telefonie: ________________________________
Frau
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Name/Vorname
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aktueller Anbieter Internet:
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aktueller Anschlussinhaber:
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Straße Hausnummer
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PLZ
Ort
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Vorwahl
1. Rufnummer
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2. Rufnummer
3. Rufnummer
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Telefonnummer für Rückfragen
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E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Produktwahl Internet
Ende der Vertragslaufzeit Telefonie:
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Kündigungsfrist:
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DSL 16000 F inkl. Doppel-Flatrate
39,95 € mtl.
gewünschter Umschalttermin
DSL 25000 F inkl. Doppel-Flatrate
49,95 € mtl.
DSL 50000 F inkl. Doppel-Flatrate
59,95 € mtl.
Mit dieser Unterschrift bevollmächtige ich, die encoLine GmbH, meinen
bisherigen Anbieter zu kündigen und meine Rufnummer(n) in das encoLine Netz
zu portieren.
DSL 100000 F inkl. Doppel-Flatrate
69,95 € mtl.
59,00 € einmalig
Bereitstellungspreis
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Ort, Datum
Unterschrift Anschlussinhaber
optional
FastPath Plus (bessere Ping-Zeiten)
1,00 € mtl.
(einmaliger Bereitstellungspreis 10,00 €)
Mobilfunk-Tarif, 11 Cent/Minute
Telefonbucheintrag und elektronische Auskunft
Eintrag in „Das Telefonbuch“
4,95 € mtl.
Eintrag in die elektronische Auskunft
mit Adresse
Mindestumsatz
Mitnahme von Rufnummern (ab 2. Rufnummer)
1,49 € mtl.
feste IP-Adresse
3,50 € mtl.
Die Mitteilung von Daten für die Inverssuche ist nicht erwünscht.
(einmaliger Bereitstellungspreis 10,00 €)
Auslands-Flatrate I
4,95 € mtl.
Auslands-Flatrate II
9,95 € mtl.
Installationsservice (für den gelieferten DSL-Router) 69,00 € einmalig
Kostenpflichtige Hardware
Sämtlicher Hardware-Versand erfolgt für 9,50 € inkl. MwSt.
FRITZ!Box 7360
Kauf
Miete
1. Jahr
2. Jahr
ab 3. Jahr
FRITZ!Box 7490
Kauf
Miete
1. Jahr
2. Jahr
ab 3. Jahr
ohne Adresse
Soweit Sie nicht widersprechen, wird über die Telefon-Auskunft gegen
Angabe Ihrer Rufnummer Name und Adresse an Dritte mitgeteilt
(Inverssuche).
99,00 € einmalig
4,99 € mtl.
3,99 € mtl.
1,00 € mtl.
169,00 € einmalig
7,99 € mtl.
6,49 € mtl.
4,99 € mtl.
Produktwahl Fernsehen
encoDigital
34 TV-Sender
ab DSL 16.000
inklusive
4,95 € mtl.
encoHD
34 HDTV-Sender
ab DSL 25.000
encoXL
Unterhaltungspaket mit 33 TV-Sendern
ab DSL 25.000
* Sie benötigen für ein zweites Fernsehgerät auch eine zweite TV-Box.
Kostenpflichtige
TV-Box
ä
Sämtlicher Hardware-Versand erfolgt für 9,50 € inkl. MwSt.
TV-Box
Ich verfüge über eigene Hardware.
Kauf
Miete
1. Jahr
2. Jahr
Modell: _________________________
FRITZ!Fon M2 Schnurloses DECT-Telefon
39,95 € einmalig
FRITZ!Fon C4 Schnurloses DECT-Telefon
mit Farbdisplay
59,95 € einmalig
14,95 € mtl.
Mediaspeicher
Kauf
Miete
1. Jahr
2. Jahr
145,00 € einmalig
5,99 € mtl.
5,99 € mtl.
149,00 € einmalig
5,99 € mtl.
5,99 € mtl.
Bitte wenden!
encoLine GmbH, Leibnizstraße 73, 07548 Gera, Geschäftsführer: Helmut Scheffel, Telefon 0365 8 337 337, Telefax: 0365 8 337 338, E-Mail: [email protected]
Internet: www.encoLine.de, Bankverbindung: Sparkasse Gera-Greiz, BLZ: 830 500 00, Konto: 140 62 607, Handelsregister: AG Jena HRB 505 561
Version: APFTTH03
Auftrag für Privatkunden FTTH
Rechnungsversand und Einzelverbindungsnachweis
ich möchte einen EVN und zwar
gekürzt
ungekürzt
Erfolgt keine Angabe, wird ein ungekürzter EVN gewünscht. Es erfolgt
kein EVN über die Telefon-, Mobilfunk- und Internetverbindungen, die
im Rahmen einer Flatrate abgerechnet werden; ausgewiesen insoweit
werden jedoch Gespräche ins Ausland, in die Mobilfunknetze, zu
Sonderrufnummern oder Einwahlen ins Internet.
Erklärung: Ich versichere, dass alle Mitbenutzer über den Einzelverbindungsnachweis informiert sind oder werden.
Erklärungen / Unterschrift
1. Es gelten die allgemeinen Geschäftsbedingungen, die
entsprechenden Preislisten. Diese werden mir auf Wunsch
kostenfrei übersandt und sind im Internet unter www.encoline.de
abrufbar.
2. Ich bin jederzeit widerruflich damit einverstanden, dass encoLine
zur Bonitätsprüfung Daten mit der SCHUFA / CEG / BÜRGEL
bzw. einer Wirtschaftsauskunftei austauscht und meine personenbezogenen Daten im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen
erhebt, verarbeitet und nutzt.
3. encoLine behält sich vor, das Volumen von ausgetauschten Daten
zu messen.
4. Bei Verwendung eines EVN versichere ich, dass alle zum Haushalt gehörenden Mitbenutzer darüber informiert sind oder werden.
Bankeinzug inkl. Papierrechnung (zzgl. mtl. 1,50 EURO)
Bankeinzug inkl. Onlinerechnung (kostenfrei)
5. Der Vertrag kommt mit der schriftlichen Auftragsbestätigung durch
encoLine zustande.
6. Der Wiederverkauf der Leistungen von encoLine an Dritte ist nicht
gestattet.
7. encoLine beachtet im Umgang mit personenbezogenen Daten die
gesetzlichen Vorschriften über den Datenschutz und ist zur
Wahrung des Fernmeldegeheimnisses verpflichtet.
Einzugsermächtigung
DE_____________________________________________________
IBAN
________________________________________________________
8. Ich ermächtige encoLine widerruflich, die Rechnungsbeträge von
oben genanntem Bankkonto im Lastschriftverfahren einzuziehen
und versichere, soweit Kontoinhaber und Auftraggeber nicht
identisch sein sollten, entsprechend bevollmächtigt zu sein.
9. Die Mindestvertragslaufzeit beträgt 24 Monate und beginnt am
Tag der Inbetriebnahme des Anschlusses.
BIC
10. Alle Preise verstehen sich inklusive Mehrwertsteuer.
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11. Die Kündigung bei Ihrem jetzigen Festnetzanbieter erfolgt durch
uns, um sicherzustellen, dass Ihre bisherige Rufnummer erhalten
bleibt. Eventuelle Zusatzverträge mit Drittanbietern (DSL-Vertrag,
UMTS, Preselection usw.) müssen Sie selbst kündigen, da wir
dazu nicht berechtigt sind.
Kreditinstitut
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Kontoinhaber
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Unterschrift Kontoinhaber falls abweichend
12. encoLine-Produkte dürfen nur für den Eigengebrauch genutzt
werden.
13. Die Leistungsgrenze von encoLine ist die TAE-Dose bzw. die von
encoLine gekaufte Hardware. Nicht zu unserem Leistungsbereich
gehören kundeneigene Soft- und Hardware, wie PC oder
Fernsehgerät.
14. Von encoLine erhaltene Hardware (Miete) bleibt auch nach dem
Vertragsverhältnis im Besitz von encoLine.
Weitere Informationen:
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Ort, Datum
Unterschrift
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Ich wurde geworben von:
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Kundennummer oder Name des
Partners
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encoLine GmbH, Leibnizstraße 73, 07548 Gera, Geschäftsführer: Helmut Scheffel, Telefon 0365 8 337 337, Telefax: 0365 8 337 338, E-Mail: [email protected]
Internet: www.encoLine.de, Bankverbindung: Sparkasse Gera-Greiz, BLZ: 830 500 00, Konto: 140 62 607, Handelsregister: AG Jena HRB 505 561
Version: APFTTH03

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