Selbstauskunft Ich/Wir sind an der Anmietung der _______-Zimmer-Wohnung in ___________________ , __________________-Straße Nr. ______, mit ca. ________ qm Wohnfläche, ab _____________, ggf. auch schon/erst ab __________ interessiert. Die Wohnung wird zu folgenden Konditionen vermietet: Kaltmiete / qm / Wohnfläche _____________ entspricht mtl. ________________ EUR Nebenkosten / qm / Wohnfäche _____________ entspricht mtl. ________________ EUR Gesamtmiete mtl. ________________ EUR PKW-Stellplatzgebühr mtl. ________________ EUR Sonstiges:_______________________________________mtl. ________________ EUR Fernwärmebelieferung: Ja [ ] Nein [ ] Ich/Wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, die vollständige und wahrheitsgemäße Erteilung vom Vermieter aber zur Vorbedingung für eine eventuelle Vermietung an mich/uns gemacht wird. Mieter I Name Vorname Telefon + E-Mail Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Derzeitige Anschrift Anschrift Vermieter (Hausverwaltung) Anzahl und Alter der Kinder Beruf (ausgeübt) ca. Nettoeinkommen in EUR Arbeitgeber (seit wann?) Mieter II Wurde eine Eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) abgegeben? Ja [ ] Nein [ ] Falls ja: Wann? Außer mir/uns und dem/den oben angegebenen Kind(ern) soll(en) keine weitere(n) Person(en) in die Wohnung aufgenommen werden: Ja [ ] Nein [ ] Falls ja: Wer? (Name, Anschrift, ggf. Verwandtschaftsverhältnis) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Ist Tierhaltung beabsichtigt? (Falls ja, Tierart) Ja [ ] Nein [ ] __________________________________________________________________________________________ Sind Sie Raucher? Ja [ ] Nein [ ] Ich/Wir bin/sind bereit, die Wohnung auch unrenoviert zu übernehmen. Ja [ ] Nein [ ] - eines verpfändeten Kautionssparbuches Ja [ ] Nein [ ] - Barkaution Ja [ ] Nein [ ] Vermieterbescheinigung Ja [ ] Nein [ ] Kopie Personalausweis Ja [ ] Nein [ ] Einkommensbescheinigung Ja [ ] Nein [ ] Ich/Wir bin/sind bereit, die Kaution vollständig in Form: In der Anlage füge/n ich/wir noch bei Zum Zwecke der Kreditprüfung wird uns die Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Postfach 500 166, 22701 Hamburg, die in Ihrer Datenbank zu Ihrer Person gespeicherte Adress- und Bonitätsdaten einschließlich solcher, die auf der Basis mathematisch-statistischer Verfahren ermittelt werden, zur Verfügung stellen, sofern wir unser berechtigtes Interesse glaubhaft dargelegt haben. Zum Zwecke der Entscheidung über die Begründung, Durchführung oder Beendigung des Vertragsverhältnisses erheben oder verwenden wir (Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG) Wahrscheinlichkeitswerte, in deren Berechnung unter anderem Anschriftsdaten einfließen. Ich/Wir stimme/n zu , dass zu meiner Person Daten kostenfrei abgerufen werden können Ja [ ] Nein [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in der Lage bin/sind, alle mietvertraglich zu übernehmenden Verpflichtungen, insbesondere die Zahlung von Kaution, Miete und Betriebskosten zu leisten. Der Mietinteressent, sein Ehegatte bzw. Mitmieter, versichern, dass sie die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht haben und dass in den letzten 5 Jahren weder ein Konkurs- oder Vergleichsverfahren über Ihr Vermögen eröffnet – bzw. die Eröffnung des Konkursverfahrens mangels Masse abgewiesen – noch eine eidesstattliche Versicherung über Ihre Vermögensverhältnisse abgegeben wurde oder Haftbefehl zur Erzwingung einer solchen Versicherung ergangen ist, oder entsprechende Verfahren derzeit anhängig sind. _________________________, den ___________________________ __________________________ ___________________________ Mieter I Hausanschrift: Limbacher Str. 311b 09116 Chemnitz Mieter II Inhaber: P. Hengst Tel.: 0371/8 10 22 00 FAX: 0371/8 10 22 02 [email protected] www.hengst-immobilien.de Bankverbindung: HypoVereinsbank Chemnitz Kto. 5 071 086 811 BLZ 870 200 86
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