Landkreis Friesland Soziales und Senioren Aktenzeichen: Erklärung zum Hausbesitz/zu den Hauslasten für das Jahr _______ Nachweise zu den laufenden Kosten bitte beifügen (z.B. Kontoauszüge, Bescheide, Rechnungen etc.) Name, Vorname ggf. Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer, PLZ und Wohnort I. Allgemeine Angaben zum Hausbesitz: Eigentumsverhältnisse Ich bin Alleineigentümer/in Ich bin Miteigentümer/in zu einem Anteil von _____________ des Hausgrundstücks in ___________________________________________ Grundbuch von / Blatt _____________________________________________ der Eigentumswohnung im Haus in __________________________________ Grundbuch von / Blatt _____________________________________________ Das Haus wurde bezugsfertig im Jahre __________ Art des Hausgrundstücks Bei dem Hausgrundstück handelt es sich um ein Einfamilienhaus mit Garage / Carport Mehrfamilienhaus mit _________________ Wohnungen Geschäftshaus gemischtes Grundstück mit ____________ Wohnungen Größe des Grundstücks: Größe der Gesamtwohnfläche: Größe der eigen genutzten Wohnung: Wohngeld wird gezahlt in Höhe von mtl.: ________ qm ________ qm ________ qm ________ € II. Laufende Belastungen / Kosten: Hypothekendarlehen, Grundschuld, Darlehen usw. Darlehensgeber Verwendungszweck Darlehenssumme -€- jährliche Tilgungsbeträge -€- jährliche Zinsen -€- jährlich - € - laufende Kosten: Steuern vom Grundbesitz Müllabfuhrgebühren Abwassergebühren/Fäkalschlamm inkl. Oberflächenentwässerung Straßenreinigungsgebühren Schornsteinfegergebühren Gebühren Wasser- und Bodenverbände Brandkassenbeiträge Gebäudeversicherungsbeiträge Frischwasserkosten lfd. Wartungskosten (z. B. für Heizung / Solarzelle) Sonstige Belastungen/Kosten für: für: III. Einnahmen: Mieter Anzahl der vermieteten Räume qmWohnfläche mtl. Mietzins - € - mtl. Umlage - € - Es werden keine Ausgaben auf den Mieter umgelegt. Es werden folgende Ausgaben auf den Mieter umgelegt (mtl. Umlage): Grundsteuern Straßenreinigung Frischwasser Wartungskosten Sonstige für: Versicherungsbeiträge Schornsteinfeger Wasser-Bodenverbände Abwasser Müllabfuhr Brandkasse ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ für Möblierung / Teilmöblierung werden Kosten von ___________ € erhoben. für Garage / Carport / Einstellplatz werden Kosten von ___________ € erhoben. Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass jede Änderung in den Einkommens- und Familienverhältnissen sowie in den Verhältnissen des Haus- und Grundbesitzes dem Sozialleistungsträger umgehend anzuzeigen ist. Sofern zur Ermittlung der Einkommensverhältnisse Auskünfte vom Finanzamt oder von anderen Stellen einzuholen sind, bin ich mit einer Rückfrage durch den Sozialleistungsträger einverstanden. ____________________________ (Ort, Datum) ____________________________ (Unterschrift)