Antrag auf Anschluss der Grundstücksentwässerungsanlage

Eingangsstempel
Zweckverband Wasserversorgung und
Abwasserbeseitigung Grevesmühlen
Karl-Marx-Straße 9
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2 3 9 3 6 Grevesmühlen
Antrag auf Anschluss der Grundstücksentwässerungsanlage
für
O Einfamilienhaus
O Gewerbe (Anlage)
O Ferieneinrichtung
O Mehrfamilienhaus mit .......Wohnungen
O Büro- od. Verwaltungsgebäude
O Sonstiges
Kunde / Antragsteller ( Wohnadresse)
Name, Vorname
Telefon
PLZ, Ort
Straße
Nr.
für das Grundstück: (Bauadresse – falls abweichend)
PLZ, Ort
Straße
Flur
Flurstück
Der Antragsteller ist
O Grundstückseigentümer
O Grundstückskäufer
Nr.
O Sonstiges
Anschluss der Grundstücksentwässerungsanlage
O an die öffentliche Entwässerungsanlage
O Schmutzwasser
O an die öffentliche Fäkalschlammentsorgung
(Abfuhr der Kleinkläranlage bzw.der abflusslosen Grube)
(zentrale Entsorgung)
O Regenwasser
durch
O Herstellung
O Änderung
O Sonstiges
Besonderheiten:
Folgende Anlagen sind dem Antrag beizufügen:
Hinweis: Unvollständige Anträge können nicht bearbeitet werden!
-
Lageplan
nicht kleiner als M 1 : 500 mit Angabe zum geplanten Verlauf der Grundstücksentwässerungsleitungen (Schmutz- und Regenwasser), sowie Verlauf der Drainageleitungen
-
Eigentumsnachweis mit Flurkartenauszug
-
Grundriss- und Schnittplan des Gebäudes
(bei Änderung nicht erforderlich)
-
Beschreibung des Gewerbebetriebes
-
Sonstiges
FB_t1_01_07
Revision 2.0
Trinkwasserversorgung
O beantragt
O vorhanden
O nicht erforderlich, da
Anschluss des Grundstückes an die zentralen Entwässerungsanlagen
Die Herstellung der Grundstücksentwässerungsanlage, einschließlich des Kontrollschachtes sowie
Arbeiten daran dürfen nur durch fachlich geeignete Unternehmen ausgeführt werden.
Die Grundstücksentwässerungsanlage wird hergestellt durch die Firma:
Name der Firma
PLZ, Ort
Straße
Nr.
Tel.-Nr.
Anschluss des Grundstückes an die öffentliche Fäkalschlammentsorgung (dezentral)
Art der Anlage
O Kleinkläranlage
O abflusslose Sammelgrube
Wasserrechtliche Genehmigung/ Erlaubnis der Unteren Wasserbehörde des Landkreises NWM
O beantragt
O genehmigt (Kopie bitte beifügen)
Der Standort der Kleinkläranlage (KKA) bzw. der abflusslosen Grube ist baulich so anzuordnen, daß eine Abfuhr
des Schlammes/ der Abwässer schadensfrei möglich ist.
Die Entfernung der Grundstückskläranlage beträgt zur öffentlichen Straße:
O bis zu 10 m
O über 10 m – Länge in m:
ist die Befahrbarkeit des Grundstückes mit einem LKW (= 20 t) bis zur
Grundstücksanlage möglich:
O ja
O nein
Allgemeine Hinweise
Ich erkenne die gültigen Satzungen des Zweckverbandes Grevesmühlen an und nehme zur Kenntnis, dass
gemäß der Entwässerungssatzung des Zweckverbandes mit der Herstellung oder Änderung der
Grundstücksentwässerungsanlage erst nach schriftlicher Zustimmung des Zweckverbandes begonnen
werden darf.
-
die Art und Menge der Abwassereinleitungen sich nach der Anlage 1 der Entwässerungssatzung regelt. bzw.
bei Abweichungen eine Sondervereinbarung möglich ist.
-
der Zweckverband berechtigt ist, die Arbeiten an der Grundstücksentwässerungsanlage zu überprüfen.
Datum u. Unterschrift des Antragstellers
Hinweis: Der ZVG verpflichtet sich, die erforderlichen kundenbezogenen Daten unter Beachtung der Vorschriften
des Datenschutzgesetzes zu verarbeiten und das Datengeheimnis zu wahren.
FB_t1_01_07
Revision 2.0

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