Anamnesebogen aktuell 2015

Wirfreuenuns,dassSieunsIhreZahngesundheitanvertrauenwollen.ImInteresseIhrerBehandlungbittenwirSie,diesenBogen
vollständigauszufüllen.
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Name ____________________________________________________
StraßeundHausnummer ____________________________________________________
Wohnort
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Telefonprivat
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Arbeitgeber
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NameundVornameVersicherter
o Bonusheftvorhanden
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Vorname
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Geburtsdatum
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Beruf
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Telefonberuflich
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Email@
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GeburtsdatumVersicherter
IHRHAUPTANLIEGEN:
o KnacktoderschmerztIhrKiefergelenkbeimkauen
o Sonstiges:______________________________
odergähnen?
o AufwessenEmpfehlungkommenSie?
o SindSiemitderÄsthetikIhrerZähnezufrieden? ______________________________________
o LeidenSieanZahnfleischbluten?
WÜNSCHENSIEBESONDEREBERATUNGÜBER:
o Prophylaxe/Mundhygiene
o AppliedKinesiology
o Kiefergelenkbehandlung o Implantate
o ZahnfarbeneKeramikfüllungen
o Bleaching
o ModerneWurzelbehandlung
o Sonstiges_________________
MEDIZINISCHEBEFUNDERHEBUNG:HABENSIEODERHATTENSIEFOLGENDEKRANKHEITEN?
o Rheuma
o Medikamentenunverträglichkeit(sieheunten)
o Lebererkrankung
o Infektionskrankheiten(sieheunten)
o Nierenerkrankung
o Schwangerschaft_____Woche
o Schilddrüsenerkrankung
o Blutverdünner(Marcumar)
o Herzerkrankung
o Immunschwäche(Aids)
o DiabetesTypI/II
o IchnehmeMedikamente(Sieheunten)
o Asthma
o Bluthochdruck
o Allergien(sieheunten)
o Sonstiges______________________________________________________________________________________
BittebeachtenSie:VereinbarteTermine,dienichteingehaltenwerden,werdenIhnenalsAusfallzeitinRechnunggestellt.AlleAngabenunterliegen
selbstverständlichderärztlichenSchweigepflicht.
Datum:_______________________________Unterschrift:______________________________________________________

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