Nachname

ANALYSEN-ANFORDERUNGSSCHEIN
GRUPPEN-ALLERGENE
Stempel des zuweisenden Arztes
Nachname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vers.Nr.
Krankenkassa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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OW/OM
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dat.-Abnahme _ _ _ _ _ _
Dat.-Anford. _ _ _ _ _ _
Zutreffendes bitte ankreuzen
o GESAMT IgE
o Fx5 NAHRUNGSMITTEL-MIX
F1 Hühnereiweiß
F2 Milcheiweiß
F3 Dorsch
o Fx1 NÜSSE
F13 Erdnuss
F17 Haselnuss
F18 Paranuss
o Tx5 BÄUME-MIX I (Frühjahrsblüher) E5 Hundeepithelien
F4 Weizen
F20 Mandel
T2 Grau-Erle
T4 Hasel
T8 Ulme
T12 Salweide
T14 Pappel
F13 Erdnuss
F14 Sojabohne
F36 Kokosnuss
o ECP (S)
o Gx1 GRÄSER-MIX (Sommerblüher)
G3 Knäuelgras
G4 Wiesenschwingel
G5 Weidelgras
G6 Lieschgras
G8 Wiesenrispengras
o Ex1 TIERE-MIX I
E1 Katzenepithelien
E3 Pferdeepithelien
E4 Rinderepithelien
o Ex2 TIERE-MIX II (Kleintiere)
E1 Katzenepithelien
E5 Hundeepithelien
E6 Meerschweinchenepithelien
E87 Rattenepithelien
E88 Mäuseepithelien
o Ex72 FEDERN-MIX I
E78 Wellensittichfedern
E201 Kanarienvogelfedern
E213 Papageienfedern
o Wx1 KRÄUTER-MIX (Herbstblüher)
W1 Ragweed
W6 Beifuß
W9 Spitzwegeriche
W10 W. Gänsefuß
W11 Salzkraut
o Ex73 FEDERN-MIX II
E70 Gänsefedern
E85 Hühnerfedern
E86 Entenfedern
E213 Papageienfedern
o Tx9 BÄUME-MIX II
T2 Grau-Erle
T3 Birke
T4 Hasel
T7 Eiche
T12 Salweide
o Hx2 MILBEN-MIX
D1 Dermatoph. pte.
D2 Dermatoph. far.
I6 Küchenschabe
H2 Hausstaub
o Rx1 REGIONALMIX
G6 Lieschgras
W6 Beifuss
W9 Spitzwegerich
W21 Glaskraut
T3 Birke
o Mx1 SCHIMMELPILZE
M1 Penicillium not.
M2 Cladospor. herb.
M3 Aspergillus fum.
M6 Alternaria tenuis
o Fx10 FLEISCH-GEFLÜGEL-MIX
F26 Schweinefleisch
F27 Rindfleisch
F75 Eigelb
F83 Hühnerfleisch
F284 Truthahnfleisch
o Fx2 MEERESFRÜCHTE-MIX
F3 Fisch (Dorsch)
F24 Garnele
F37 Miesmuschel
F40 Thunfisch
F41 Lachs
o Fx13 GEMÜSE
F12 Erbse
F15 Weiße Bohne
F31 Karotte
F35 Kartoffel
o Fx15 OBST-MIX I
F33 Orange
F49 Apfel
F92 Banane
F95 Pfirsich
o Fx3 GETREIDE-MIX (MEHLE)
F4 Weizenmehl
F7 Hafer
F8 Mais
F10 Sesamschrot
F11 Buchweizen
o Fx70 GEWÜRZE MIX I
Rf272 Estragon
Rf273 Thymian
Rf274 Majoran
Rf275 Liebstöckl
o Fx71 GEWÜRZE MIX II
Rf265 Kümmel
Rf266 Muskatblüte
Rf267 Kardamom
Rf268 Gewürznelke
o Fx72 GEWÜRZE MIX III
Rf269 Basilikum
Rf270 Ingwer
Rf271 Anis
Rf276 Fenchelknolle
o Fx16 OBST-MIX II
F44 Erdbeere
F94 Birne
F208 Zitrone
F210 Hawaii-Ananas
Für Allergiediagnostik bitte ein separates Röhrchen abnehmen. Weitere Allergene auf Anfrage.
Hinweis: Bei Besitz einer Laborcard wird jeder Befund automatisch nach Fertigstellung über die Internetbefundabfrage zur Verfügung gestellt!
Analysen-Anforderungsschein Gruppen-Allergene.doc_2016-02-09

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