Mangelernährung im Alter Frühzeitig erkennen und behandeln 14. November 2015 24. Fortbildungstagung für DiätassistentInnen Marienhaus Münster Peter Kalvari Mangelernährung • • • • • ist die häufigste Komorbidität im Alter. verlängert den Krankenhausaufenthalt. erhöht die Komplikationsrate. geht mit einer hohen Mortalität einher. verursacht hohe Kosten im Gesundheitswesen. (1) • (1) Tucker et al. (1996), Nutr Reviews Normale Funktion Toleranzzeit Funktionsstörung O2 H 2O essentielle Nährstoffe kcal Toleranzzeit Funktionsverlust Nährstoffgruppen • Mikronährstoffe – Vitamine – Spurenelemente – Sekundäre Pflanzeninhaltstoffe • Makronährstoffe – Kohlenhydrate – Fette – Eiweiß Mirkonährstoffe ß-Carotin Mangan Kupfer Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis Lindenbaum et al., N Engl J Med 1988 • 141 konsekutive Patienten mit neuropsychiatrischen Störungen durch Cobalamin-Mangel • 40 Patienten hatten keine Anämie oder Makrozytose • Alle Patienten profitierten von der Cobalamin-Therapie • Verbesserung der neuropsychiatrischen Störungen bei 100 % der Patienten High-Dose B Vitamin Supplementation and Cognitive Decline in Alzheimer Disease Aisen PS et al. JAMA 2008; 300: 1774-1783 • Doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte, multizentrische Studie • 409 Probanden mit milder bis moderater Alzheimer Demenz ohne Vitamin-Mangel • 18 Monate Intervention • Trotz Senkung des Homocystein-Spiegels kein Unterschied in kognitiver Leistung! Vitamin B Substitution hilft nicht gegen Alzheimer-Demenz. Ohne Vitaminmangel helfen Vitamine nicht! Therapie eines Vitamin B12 – Mangels bei Demenz Abyad A; J Nutr Health Aging; 2002 • 56 Patienten mit Cobalamin < 300 pg/ml und kongnitiver Dysfunktion • Hochdosierte Vitamin B 12 – Therapie • Nach 12 Monaten 40 von 56 Patienten kognitiv verbessert • Bei kognitiven Defiziten < 12 Monaten, MMSE im Mittel um 6 Punkte verbessert • Bei kognitiven Defiziten > 12 Monaten, MMSE im Mittel um 4 Punkte verbessert • 6 Patienten mit kognitiven Defiziten seit 3 – 6 Monaten, MMSE normalisiert (1,2,3,6,9 Punkte) Vitamin B12 – Mangel im Alter Andrès et al. CMAJ 2004 • ist häufig und betrifft etwa 20 % der Älteren • Ursachen sind – – – – – 60 – 70 % Malabsorption des Nahrungs-Cobalamins 15 – 20 % Perniziöse Anämie 5 % mangelnde Zufuhr 5 % Cobalamin-Malabsorption (Z.n. Gastrektomie) 5 – 10 % andere / seltene Ursachen Nährstoffgruppen • Mikronährstoffe – Vitamine – Spurenelemente – Sekundäre Pflanzeninhaltstoffe • Makronährstoffe – Kohlenhydrate – Fette – Eiweiß Anteil Überlebender % Überleben und Gewichtsentwicklung in der SENECA-Studie Stabil Zunahme > 5 kg Abnahme > 5kg Überlebenszeit (Tage) De Groot CPGM, van Staveren WA, Clin Geriatr Med 2002 Deutsche Definition DGEM-Leitlinie 1. Unterernährung: vermindertes Energiereservoir verminderte Fettmasse BMI < 18,5 kg/m2 (Erwachsene) BMI < 20,0 kg/m2 (Senioren) Deutsche Definition DGEM-Leitlinie 2. Mangelernährung krankheitsassoziierter Gewichtsverlust: signifikanter Gewichtsverlust mit Krankheitsaktivität > 5 % in 3 Monaten > 10 % in 6 Monaten Deutsche Definition DGEM-Leitlinie 2. Mangelernährung 2. Eiweißmangel - verminderte Eiweißmasse - verminderte Muskelmasse Deutsche Definition DGEM-Leitlinie 2. Mangelernährung 3. Spezifischer Nährstoffmangel Mangel essentieller Nährstoffe (Wasser, Vitamine, Mineralien, Spurenelemente, essentielle Fettsäuren) Definition DGEM-Leitlinie vs. Realität der Altersmedizin Unterernährung Eiweißmangel Gewichtsverlust chronische / subakute / akute Malnutrition Ursachen und Risikofaktoren der Mangelernährung (im Alter) • • • • • • • • • • Medikamente schlechter Zahnstatus Dysphagie Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Allgemeinerkrankungen verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung Depression / Demenz schlechter sozioökonomischer Status geringe Nährstoffdichte der Nahrung Vermindertes Hunger- und Durstgefühl Malnutrition durch Arzneimittel • • • • • • • Appetitlosigkeit Übelkeit und Erbrechen Mundtrockenheit Somnolenz Gestörtes Geschmacksempfinden Gestörter Stoffwechsel Gestörte Nährstoffabsorption Zahnstatus und Kaubeschwerden Schlecht sitzender Zahnersatz Fehlende Zähne Mundtrockenheit Entzündungen Pilzbefall Ulzera Kaubeschwerden Gesunde Senioren („Ernährung ab 65“; n=1550) 18,7 % Geriatrische Patienten (n=300) (Bethanien-Ernährungsstudie) 46,3 % nach Volkert Dysphagie • Gesunde Senioren („Ernährung ab 65“; n=1550) 6,1 % • Geriatrische Patienten (n=300) (Bethanien-Ernährungsstudie) 17,7 % nach Volkert Schlucken - Schlucken Schlucken • 1 Mal / Minute • 1000 – 2000 x/ d • 0,5 ml Speichel • 750 ml Speichel / d • 56 Muskeln • (un)bewusst Dysphagie / Aspiration Transnasale Videoendoskopie (FEES, fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) Mechanische Probleme bei der Zubereitung der Nahrung • Gesunde Senioren („Ernährung ab 65“; n=1550) 7,5 % • Geriatrische Patienten (n=300) (Bethanien-Ernährungsstudie) 44,7 % Gewichtsverlust bei Demenz Ist ein Prädiktor für: • Morbidität (Mazzali et al. 2002) • Erkrankungsschwere (White et al. 1998) • Erkrankungsprogress (White et al. 1998) • Verhaltensstörungen (Gilette-Guyonnet et al. 2000) • reduzierte Lebensqualität (Crogan et al. 2003) • Mortalität (White et al. 1998) Weight loss in people with Alzheimer's disease: a prospective population based analysis Cronin-Stubbs D et al.; BMJ 1997;314:178 BMI – 0,14 kg/m2/y Faktor 3,7 BMI – 0,52 kg/m2/y R. Wirth 2010 Entwicklung von Demenz und Gewichtsverlust Body weight Ursachen von Gewichtsverlust bei Demenz Störung von Appetit und Homöostase bei Neurometabolischen Veränderungen Hypometabolismus in Gyrus cinguli, Hypothalamus Neuropathologischen Veränderungen präklinische Phase Atrophie von Hippocampus, mes. Temporallappen Veränderungen in Bulbus olfactorius, Riechhirn Metabolischen Allgemeinveränderungen erhöhte Zytokinspiegel (TNF ) erhöhte Körperkerntemperatur Genetischer Prädisposition (ApoE- 4) Aufmerksamkeitsstörung mit Frühphase mangelnder Nahrungszufuhr und ungünstiger Nahrungsauswahl erhöhter Energiebedarf durch psychomotorische Unruhe, Verhaltensstörungen Sekundärerkrankungen mangelnde Energiezufuhr bei Pflegebedürftigkeit (Abhängigkeit) Apraxie, Dysphagie sedierender pharmakologischer Therapie Spätphase Entwicklung von Demenz und Gewichtsverlust Body weight Entwicklung von Demenz und Gewichtsverlust Body weight Teufelskreis der Mangelernährung Erkrankung akut chronisch Kauprobleme Dysphagie Hyposmie Arzneimittel-NW Psychische Störung Depression Demenz Behinderung Nährstoffdichte ↓ Soziale Isolation Ökonom. Probleme Malnutrition Funktionalität↓ Inappetenz Erkrankung (nach Volkert 1989) Gewichtsentwicklung Phasen der Malnutrition 76 Tod des Partners Körpergewicht (kg) 74 OSH-Fraktur 72 70 Cholezystektomie Pneumonie 68 66 64 62 70 71 72 73 74 75 Alter (J) 76 77 78 79 80 Diagnostik BMI? Körpergewicht (kg) / Körpergröße (m) ² •65 kg / 1,70 m² = BMI 22,5 •57,5 kg / 1,60 m² = BMI 22,5 Bedeutsamer Gewichtsverlust * • 5 % in 3 Monaten • 10 % in 6 Monaten *Blackburn et al. 1977, Mitchel et al. 1982, Schlenker 1993 Wie groß ist das Energiedefizit? Energie- und Flüssigkeitsbedarf (im Alter) 30 kcal/kg KG / d 30 ml/kg KG / d anpassen an Metabolismus ! (Erkrankung, körperlicher Aktivität und Zielgewicht) Therapieansätze Stufentherapie der Malnutrition künstliche Ernährung Trinksupplemente Anreicherung der Nahrung Soziale / pflegerische Unterstützung Auswahl energiedichter Lebensmittel Identifizierung und Behandlung der Ursachen A nutritional education program could prevent weight loss and slow cognitive decline in Alzheimer‘s disease. Riviere S et al. J Nutr Health Aging 2001, 5 (4): 295-9 Angehörigenberatung Intervention: 9 Ernährungsschulungen, jeweils 1 h, über 1 Jahr Probanden: 151 AD Patienten und deren Pflegende 74 AD Patienten als Kontrolle Ergebnis: Interventionsgruppe + 0,7 kg Kontrollgruppe - 0,7 kg; p<0,05 MMSE-Entwicklung – 2,3 vs. – 3,4 pts.; p<0,05 Effect of family style mealtimes on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home residents Nijs K, de Graaf C, Kok FJ, van Staveren WA; BMJ 2006 244 Pflegeheimbewohner in 5 Pflegeheimen Intervention (133/95): 1. Family-style-meals ( 6 Bewohner + 1 Pflegeperson / Tisch) 2. Tischgestaltung 3. Mahlzeiten-Service Kontrollgruppe (112/83): keine Änderung beide Gruppe erhielten die gleichen Mahlzeiten Ergebnisse nach 6 Monaten (178 Bewohner): Energieaufnahme : + 959 kJ (229 kcal) / d (CI: 504 – 1479) Körpergewicht : + 1,5 kg (CI: 0,6 – 2,4) Nahrungsmittelzusätze Hilfsmittel Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition Milne AC et al., Cochrane Review 2009 • 62 RCT mit 10.187 Probanden • Signifikante Reduktion der Mortalität um 21% bei Malnutrition • Signifikante Reduktion der Mortalität um 11% in der Gesamtgruppe, wenn ≥ 400 kcal/d angeboten wurden. • Signifikante Senkung der Komplikationsrate um 14% in der Gesamtgruppe. 125 ml mit 2,4 kcal/ml (300 kcal) Sondenernährung • Wenn erhebliches Energiedefizit • Wenn Prognose des Patienten akzeptabel Das Refeeding-Syndrom • Elektrolyt-Entgleisung – Hypernatriämie – Hypokaliämie – Hypomagnesiämie – Hypophosphatämie • Thiamin-Mangel • Hyperammonämie NICE – Kriterien zur Beurteilung des Risikos für ein Refeeding-Syndrom • Patienten mit einem der folgenden Kriterien: – BMI < 16 kg/m² – Unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 15 % in den letzten 3 – 6 Monaten – Geringe oder keine Nahrungszufuhr über mehr als 10 Tage – Niedrige Phosphat-, Magnesium- oder Kaliumspiegel vor Beginn der Ernährung • Patienten mit > 1 der folgenden Kriterien: – BMI < 18,5 kg/m² – Unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3 – 6 Monaten – Geringe oder keine Nahrungszufuhr über mehr als 5 Tage – Vorgeschichte mit Alkoholabusus, Insulintherapie, Chemotherapie, Antacida oder Diuretika b Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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