Der ausreichend gute Therapeut - Rhein

Der ausreichend gute Therapeut Wolfgang Wöller Heinrich-‐Heine-‐Universität Düsseldorf Rhein-‐Klinik Bad Honnef IntuiAves Verständnis eines hinreichend guten Therapeuten (einer hinreichend guten TherapeuAn)
§  Ein guter Therapeut oder eine gute Therapeu0n ... §  ist in erster Linie empathisch, §  ist in der Lage, Pa0enten dabei zu helfen, ihre Probleme zu lösen und ihre Einwicklung zu fördern §  vermi@elt das Gefühl, angenommen und wertgeschätzt zu sein §  er oder sie macht nicht alles rich0g, aber vermi@elt eine gute Beziehungserfahrung. §  Empathie als iden0tätss0Eendes Merkmal von Psychotherapeuten Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung: PaAentenbefragung
§  Therapeuten, die von Pa0enten als ﬂexibel, erfahren, ehrlich, respektvoll, vertrauenswürdig, zuversichtlich, interessiert, wach, freundlich, warm und oﬀen wahrgenommen wurden, waren eher als andere in der Lage, eine gute therapeu0sche Beziehung herzustellen (Ackerman & Hilsenroth 2001). à wich0ge neue korrigierende Erfahrungen, Gefühl, ernst genommen zu werden Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of therapist characteris0cs and techniques nega0vely impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-‐185. Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung §  Den befragten Pa0enten war es ganz wich0g, §  wie ein Therapeut auf sie reagiert hat §  ob er ihre ReakAonen auf das, was sie gesagt haben, ernst genommen hat §  ob er sein Vorgehen geändert hat, wenn die Situa0on oder der Kontext dies erfordert haben. Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of therapist characteris0cs and techniques nega0vely impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-‐185 Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung
§  Responsivität, Flexibilität, Akzeptanz und Präsenz waren die Schlüsselmerkmale, mit denen Pa0enten einen guten Therapeuten beschrieben (Krause & Lutz 2009; S0les et al. 1998). Krause MS, Lutz W (2009). Process transforms inputs to determine outcomes: Therapists are responsible for managing process. Clin Psychology Sci Prac0ce, 16(1), 73-‐81. S0les WB, Honos-‐Webb L, Surko M (1998). Responsiveness in psychotherapy. Clin Psychology Sci Prac0ce, 5(4), 439-‐458. Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung §  In Kurzzei@herapien schätzen Pa0enten besonders ak0ve, engagierte und bestä0gende Therapeuten (Valkonen et al. 2011). §  Das gleiche Verhalten wird in Langzei@herapien weniger geschätzt, doch konnten auch in Langzei@herapien Therapeuten, die besonders warm und oﬀen waren, die besten therapeu0schen Allianzen herstellen (Hersoug et al. 2009, Saunder et al. 1989). Valkonen, J., Hänninen, V., & Lindfors, O. (2011). Psychotherapy Research, 21,227-‐240 Saunder SM, Howard KI., Orlinsky DE (1989). J Consult Clin Psychology, 1,323-‐330 Hersoug AG, Høglend P, Havik O, von der Lippe A, Monsen J (2009). Clin Psychology Psychotherapy, 16,100-‐110. Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung
§  Therapeuten brauchen nicht „perfekt“ zu sein. §  Pa0enten verzeihen ihren Therapeuten vieles, wenn sich über die unvermeidlichen Missverständnisse und Unzulänglichkeiten ein Verständnis herstellen lässt. §  Pa0enten kamen mit unterschiedlichsten therapeu0schen Vorgehensweisen gut zurecht, wenn die Beziehungsmerkmale s0mmten. §  Wenn sie sich akzep0ert und sicher zu fühlen, proﬁ0eren Pa0enten von zahlreichen Therapieansätzen. Einﬂüsse auf die Varianz des Therapieerfolgs
Klienten-‐ und extratherapeu0sche Faktoren, Spontanremissionen 40 % “Common factors” -‐ Therapeu0sche Beziehung 30 % -‐ Unspeziﬁsche Erwartungseﬀekte 15 % Therapiemodelle und Therapietechnik 15 % Lambert M (1986). In: Norcross (ed). Handbook of Eclec0c Psychotherapy. New York: Brunner/Maazel Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung §  Schlechtere therapeu0sche Allianzen wurden beschrieben und schlechtere Therapieergebnisse wurden berichtet, wenn Therapeuten von ihren Pa0enten als rigide, unsicher, ausbeuterisch, kriAsierend, distanziert, angespannt oder abgelenkt erlebt wurden (Ackerman & Hilsenroth 2001). Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of therapist characteris0cs and techniques nega0vely impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-‐185. Therapeutenverhalten und therapeuAsche Beziehung §  Ungüns0ge Wirkung „fortgeschri@ener Beziehungs-‐
techniken“ (z.B. Übertragungsdeutungen) ohne tragfähige Beziehung §  Therapeuten sollten diese (durchaus hilfreichen!) Techniken nur anwenden, wenn §  sie von einer guten, warmherzigen Beziehung zu ihren Pa0enten ausgehen können §  nicht oder nicht in einem nennenswertem Umfang persönlich nega0v auf sie reagieren. §  Kein „Re@en“ einer brüchigen therapeu0schen Beziehung durch Übertragungsdeutungen! Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of therapist characteris0cs and techniques nega0vely impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-‐185. Therapeuten-‐CharakterisAka und therapeuAsche Beziehung Dimension GünsAg UngünsAg Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of Flexibilität/Responsivität ﬂexibel, responsiv rigide therapist c
haracteris0cs a
nd t
echniques n
ega0 vs. Rigidität impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, Ethische Dimension ehrlich, ausbeuterisch 38(2), 171-‐185. vertrauenswürdig Akzeptanz respektvoll kri0sierend Nähe/Distanz freundlich, warm und oﬀen distanziert, unsicher angespannt Präsenz wach, interessiert abgelenkt Ackerman SJ, Hilsenroth MJ. (2001). A review of therapist characteris0cs and techniques nega0vely impac0ng the therapeu0c alliance. Psychotherapy, 38(2), 171-‐185.
Wirksamkeit von Psychotherapie MiVlere Eﬀektstärke Smith, Glass, & Miller (1980) Metaanalyse über 475 Studien 0.85 Lipsey & Wilson (1993) Review über 40 Metaanalysen 0.81 Grissom (1996) 68 Metaanalysen zu Studien mit behandlungsfreien Kontrollgruppen 0.75 Wirksamkeit von Psychotherapie
§  30 % bis 50% der Psychotherapie-‐Pa0enten zeigen während der Zeit, in der sie Psychotherapie in Anspruch nehmen, keine Besserung (Lambert 2010). §  Zu einer Verschlechterung kommt es §  bei Erwachsenen in 5% bis 10% der Fälle (Hansen et al. 2002; Lambert & Ogles 2004) §  bei Kindern und Jugendlichen in 12% bis 20% der Fälle (Warren et al. 2010). Lambert MJ (2010). Preven0on of treatment failure: The use of measuring, monitoring, and feedback in clinical prac0ce. Washington, DC: American Psychological Associa0on. Hansen, N., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002) Clin Psychology Sci Prac0ce 9(3), 329–343. Warren JS, Nelson PL, Mondragon SA, Baldwin SA, Burlingame G A (2010). J Consul0ng Clin Psychology, 78(2), 144-‐155. Einﬂüsse auf die Varianz des Therapieerfolgs
Klienten-‐ und extratherapeu0sche Faktoren 80-‐87 % Behandlungseﬀekte -‐ Arbeitsbündnis -‐ Erwartungseﬀekte -‐ Therapeuteneﬀekte -‐ Therapietechnik 13-‐20 % 5-‐8 % 4 % 4-‐9 % 1 % Bertolino, B., Bargmann, S., & Miller, S. D. (2013). Manual 1: What works in therapy: A primer. The ICCE manuals of feedback informed treatment. Chicago, IL: Interna0onal Center for Clinical Excellence. Wampold, B. E., & Brown, G. S. (2005). Es0ma0ng variability in outcomes a@ributable to therapists: A naturalis0c study of outcomes in managed care. Journal of Consul0ng and Clinical Psychology, 73(5), 914-‐923. Therapeutische Allianz
§  Die Qualität therapeu0sche Allianz ist der robusteste Prädiktor des Therapieerfolgs, unabhängig von der Art der Behandlung (Norcross & Wampold 2011) §  Die pa0entensei0ge Einschätzung der therapeu0schen Allianz ist ein besserer Prädiktor des Therapieergebnisses ist als die therapeutensei0ge Einschätzung (Horvath & Bedi 2002). §  Mäßige Überlappung zwischen der Perspek0ve des Pa0enten und derjenigen des Therapeuten (Norcross 2002). Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Psychotherapy, 48, 98-‐102. Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy rela0onships that work. New York: Oxford University Press. Unspezifische Erwartungseffekte
§  Zum Therapieerfolg trägt es bei, wenn Therapeuten §  posi0ve Erwartungen auf Besserung fördern §  Zuversicht, Hoﬀnung und Op0mismus ausstrahlen §  den von ihnen vertretenen Behandlungsansatz, welcher es auch sei, überzeugend präsen0eren §  die Pa0enten davon überzeugen können, dass es ihnen nützen wird, sich auf die Therapie einzulassen (Greenberg et al. 2006). Greenberg, R. P., Constan0no, M. J., & Bruce, N. (2006). Clin Psychology Rev, 26, 657–67 Behandlungseﬀekte
Behandlungseﬀekte (13-‐20 % der Gesamtvarianz) Arbeitsbündnis Erwartungseﬀekte Therapeuteneﬀekte Therapietechnik 100 % 30-‐45 % 25 % 25-‐50 % 4-‐6 % Bertolino, B., Bargmann, S., & Miller, S. D. (2013). Manual 1: What works in therapy: A primer. The ICCE manuals of feedback informed treatment. Chicago, IL: Interna0onal Center for Clinical Excellence. Wampold, B. E., & Brown, G. S. (2005). Es0ma0ng variability in outcomes a@ributable to therapists: A naturalis0c study of outcomes in managed care. Journal of Consul0ng and Clinical Psychology, 73(5), 914-‐923. Therapeuteneﬀekte und Therapieerfolg
§  Einige Therapeuten haben konsistent bessere Ergebnisse, unabhängig von Diagnosen, Alter, Medika0onstatus und Krankheitsschwere (Wampold & Brown 2005). §  Klienten der eﬀek0vsten Therapeuten haben §  eine um 50 % höhere Besserungsrate §  eine um mindestens 50 % niedrigere Drop-‐out-‐Rate als die am wenigsten eﬀek0ven Therapeuten (Wampold & Brown 2005). Wampold, B. E., & Brown, G. S. (2005). Es0ma0ng variability in outcomes a@ributable to therapists: A naturalis0c study of outcomes in managed care. of Consul0ng and Clinical Psychology, 73(5), 914–923. Therapeuten-‐Einﬂüsse auf das Therapie-‐Ergebnis
§  Alter oder Geschlecht haben keinen sicheren Einﬂuss auf das Therapieergebnis (Beutler et al. 2004). §  Berufserfahrung und Umfang der Psychotherapieausbildung haben nur einen geringen Einﬂuss auf das Behandlungsergebnis (Atkins u. Christensen 2001). Beutler, L.E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T.M., Talebi, H., Noble, S., et al. (2004). In: M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garﬁeld’s Handbook of Psychotherapy and Behavior change (pp. 227–306). New York: Wiley. Atkins, D.C., & Christensen, A. (2001). Australian Psychologist, 36, 122-‐130. UngünsAge Therapeuteneinﬂüsse §  Dominanz des Therapeuten (Beutler et al. 2004) §  nega0ve Gefühle gegenüber dem Pa0enten zu Therapiebeginn (Nissen-‐Lie et al. 2010). §  sub0le feindselige interpersonelle BotschaEen in den Interven0onen (Henry et al. 1990) §  feindselige und selbstkri0sche Introjekte des Therapeuten (Henry et al. 1990) §  unsicherer Bindungss0l (bei schwer gestörten Pa0enten) (Schauenburg et al. 2010) Beutler LE, Malik et al. (2004). Therapist variables. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garﬁeld’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp. 227–306). New York: Wiley. Nissen-‐Lie H, Monsen JT, Rønnestad MH (2010). Psychotherapy Research, 20, 627-‐646 Henry WP, Schacht TE, Strupp HH (1990). J Consult Clin Psychology, 58, 768–774. Schauenburg H, Buchheim A, Beckh K, Nolte T, Brenk-‐Franz K, Leichsenring et al. (2010). Psychother Research, 20(2), 193-‐202. TherapeuAsche Allianz (Bordin 1979)
§  Übereins0mmung von Aufgaben und Zielen zwischen Therapeut und Pa0ent §  Emo0onale Verbindung (bond) Bordin, E. (1979). Psychotherapy: Theory, Research Prac0ce, 16, 252-‐260. Biologische Synchronie bei guter therapeuAscher Allianz
§  Biologische Synchronie als Ausdruck einer guten therapeu0schen Allianz, nachweisbar durch §  Synchronie von Herzrate, Hautleitwiderstand (Ribeiro et al. 2013) §  durch vokale Synchronie (Imel et al. 2014) §  Therapiestunden mit höheren Werten nonverbaler Synchronie waren mit einer eﬀek0veren Symptom-‐
reduk0on verbunden (Ramseyer u. Tschacher 2011). Ribeiro, E., Ribeiro, A., Gonçalves, M., Horvath, A., & S0les, W. (2013). Psychology and Psychotherapy; Theory Res Prac0ce, 86, 294–314. Imel, Z., Barco, J., Brown, H., Baucom, B., Baer, J., Kircher, J., & Atkins, D. (2014). J Counseling Psychology, 61, 146– 153. Ramseyer, F., & Tschacher, W. (2011). J Consult Clin Psychology, 79, 284–295. Synchronisierung
§  Synchronisierungsvorgänge ähnlich den dyadischen Abs0mmungsprozessen der frühen Mu@er-‐Kind-‐
Beziehung §  gemeinsam geteilte posi0ve Aﬀektzuständen zwischen Mu@er und Kind (Schore 2007) §  Scheitern der dyadischen Aﬀektregula0on (im Sinne von Synchronisierungsprozessen) §  mit wechselsei0g sich aufschaukelnden nega0ven Emo0onen §  bei den Bindungs-‐ und Beziehungstrauma0sierungen als Grundlage schwerer Persönlichkeitsstörungen (Schore 2007; Sroufe 1996). Rupturen und Reparaturen der frühen Bindungsbeziehung
§  Rupturen und Reparaturen der frühen Bindungsbeziehung sind als etwas Normales. §  Schäden entstehen nur, wenn in der frühen Kindheit nega0ve Aﬀektzustände über lange Zeit unreguliert bleiben und nicht durch beruhigende und tröstende Ak0vitäten der frühen Bezugsperson in eine posi0ve Emo0onalität übergeführt werden können. §  chao0sche biochemische Zustände §  hirnstrukturellen und psychostrukturellen Deﬁziten (Schore 2007). Allianzrupturen in der therapeuAschen Beziehung
§  ... außerordentlich häuﬁges Phänomen, bei schwerer gestörten Pa0enten quasi Normalität §  auf der Ebene der Aufgaben und Ziele §  z.B. Therapeuten arbeiten an AuErägen, die sie nicht erhalten haben §  auf der Ebene der emo0onalen Verbundenheit §  Auslösung nega0ver Aﬀekte bei PaAenten oder Therapeuten durch Verhaltensmerkmale des jeweils anderen, §  die vor dem jeweiligen biograﬁschen Hintergrund und der Übertragungsdisposi0on eine besondere Bedeutung bekommen Allianzreparatur als Chance
§  Ausgesprochen posi0ve Eﬀekte auf die Allianz §  wenn sich Missverständnisse auﬂösen lassen §  wenn Pa0enten ihre nega0ven Emo0onen mi@eilen und die Therapeuten nicht defensiv, sondern oﬀen und akzep0erend darauf reagieren §  Nega0ve Eﬀekte auf die Allianzbildung §  wenn Pa0enten ihre nega0ven Emo0onen vor den Therapeuten verbergen und diese nichts davon bemerken §  wenn Therapeuten mit Irri0erbarkeit, vorzei0gen Deutungen und anderen defensiven Verhaltensmustern reagieren (Rhodes et al. 1994, Safran et al. 2002). Rhodes, R. H., Hill, C. E., Thompson, B. J., & Elliot, R. (1994). J Couns Psychology, 41(4), 473-‐483. Safran JD et al. (2002). In JC Norcross (Ed.), Psychotherapy Rela0onships That Work: (pp. 235-‐254). New York: Oxford University Press. Allianzruptur und -‐reparatur als Chance
§  Besonders gute Allianzwerte wurden gemessen, wenn Episoden von Allianzruptur und Allianzreparatur vorausgegangen waren. §  Aufgreifen zahlreicher Übertragungsanspielungen erwies sich eher als nicht güns0g für die Allianzbildung (Lansford 1986). Lansford, E. (1986). Weakenings and repairs of the working alliance in short-‐term psychotherapy. Professional Psychology, Research and Prac0ce, 17(4), 364-‐366. Unaufgelöste Allianzrupturen
§  Rupturen der Allianz können, wenn sie nicht kommuniziert werden und unaufgelöst bleiben, dazu führen, §  dass Pa0enten sich zunehmend unverstanden fühlen und früher oder später die Therapie beenden §  dass sie die Therapie bis zum Ende „ertragen“, stets mit der Hoﬀnung, dass sich noch etwas zum Besseren wendet. Unaufgelöste Allianzrupturen
§  Bei fehlender Möglichkeit, den nega0ven Aﬀekt in einen gemeinsamen posi0ven Aﬀektzustand aufzulösen, §  à Aﬀekte des Alleingelassenseins, des Nicht-‐
Gesehenwerdens, des Ausgeliefertseins, der Beschämung, der Ohnmacht etc. §  durch ihre assozia0ve Verbindung zu lebens-‐
geschichtlich frühen Beziehungserfahrungen bedeutsam §  à anhaltende Stresszustand mit allen physiologischen Merkmale einer Stressreak0on IdenAﬁkaAon von RisikopaAenten
§  Pa0enten, die keine Fortschri@e machen, sich verschlechtern oder abzubrechen drohen, werden durch Psychotherapeuten im Allgemeinen nicht gut iden0ﬁziert (Hannan et al. 2005). §  In der Studie von Hannan et al. (2005) iden0ﬁzierten die untersuchten Therapeuten nur 1 von 40 Pa0enten, die sich während der Therapie verschlechtert ha@en (aus 550 Fällen). Hannan, C., Lambert, M. J.,Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for iden0fying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-‐163. Selbstbeurteilung bei bei Mental-‐
Health-‐Professionellen
§  Mental-‐Health-‐Professionelle gehen im Durchschni@ davon aus, dass 80 % ihrer Klienten sich unter ihrer Therapie bessern und 3 % sich verschlechtern. §  25 % nehmen an, dass sich 90 % oder mehr bessern. §  50 % nehmen an, dass kein Klient sich verschlechtert. §  Niemand hielt seine Leistung für schlechter als durchschni@lich. §  < 4 % der Professionellen hielten sich für durchschni@lich. §  Keine Unterschiede in der Selbstbewertung ihrer professionellen Kompetenz und Eﬀek0vität zwischen Psychologen, Psychiatern, Sozialarbeitern und Ehe-‐ und Familientherapeuten (Walﬁsch et al. 2012). Walﬁsh, S., McAllister, B., O’Donnell & Lambert, M. J. (2012). An inves0ga0on of self-‐
assessment bias in mental health professionals. Psychological Reports, 110(2), 639-‐944 Professionelle Begrenzungen
§  Im Einzelfall ist es tatsächlich schwierig zu beurteilen, ob eine ausbleibende Verbesserung oder eine Verschlechterung auf Therapieeinﬂüsse oder Klienten-‐ bzw. extratherapeu0sche Faktoren zurückzuführen ist. §  Unbewusste Aspekte beeinﬂussen naturgemäß §  das therapeu0sches Denken, Fühlen und Handeln der Therapeuten (Gegenübertragung) §  ihre Reak0onen auf die Pa0enten §  ihre Einschätzung der therapeu0schen Allianz. Konsequenzen aus den professionellen Begrenzungen
§  Pa0enten-‐Rückmeldungen können eine wich0ge Informa0onsquelle und ein notwendiges Korrek0v des Unbewussten der Therapeuten sein (Wampold & Brown 2006). Wampold BE, Brown GS (2006). Es0ma0ng variability in outcomes a@ributable to therapists: A naturalis0c study of outcomes in managed care. Journal of Consul0ng & Clinical Psychology, 73, 5, 914-‐923. PaAenten-‐Rückmeldungen
§  Einbezug von Pa0enten-‐Rückmeldungen zur therapeu0schen Allianz und zum bisherigen Therapieerfolg §  verbessert den Therapieeﬀekt durch Iden0ﬁka0on und Reparatur von Allianzrupturen §  senkt die Dropout-‐Rate und vermindert das Risiko der Verschlechterung (Duncan et al. 2010). §  Pa0enten, die ihren Therapeuten ein kri0sches Feedback geben und dann erleben, wie diese sich konstruk0v damit auseinandersetzen, scheinen ganz besonders von der Therapie zu proﬁ0eren (Duncan et al. 2010). Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M.A. (Eds.), (2010). The heart and soul of change: Delivering what works in therapy (2nd. Ed.). Washington, DC: American Psychological Associa0on. Supervisionen
§  Supervisionen/Intervisionen sind zwar der Königsweg, §  um schon entdeckte Allianzrupturen zu reparieren §  um unbewusste Verstrickungen und Übertragungs-‐
Gegenübertragungs-‐Szenarien aufzulösen. §  Jedoch muss eine Allianzruptur bereits iden0ﬁziert oder ein vages Gefühl für eine Verstrickung vorhanden sein. §  Supervisor und Supervisand können gemeinsam die Bedürfnislage des Pa0enten verfehlen. Auch eine Supervisionsbeziehung proﬁ0ert von Pa0entenfeedback (Resse et al. 2009). Konsequenzen aus den professionellen Begrenzungen
§  Es könnte evtl. hilfreich sein, wenn Psychotherapeuten Zugang zu Daten hä@en, die die eigene Erfolgsrate in Beziehung zur durchschni@lichen Erfolgsrate bei Pa0enten mit vergleichbarer Krankheitsschwere setzen (Wampold & Brown 2006). §  Jedoch: Welche Auswirkungen hä@e eine evtl. Konfronta0on mit unterdurchschni@lichen Therapieeﬀekten §  auf ihre (legi0me!) professionelle Selbstwertregula0on und das Wohlbeﬁnden von Therapeuten? §  auf den Forderung (i.S. eines unspeziﬁschen Wirkfaktors), selbstbewusst das eigene Therapieverfahren zu vertreten? §  im gesellschaElichen Kontext (Kontrolle, Sank0onen etc.?) Wampold BE, Brown GS (2006). J Consult Clin Psychology, 73, 5, 914-‐923. Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Revision der Inhalte von Psychotherapie-‐
Ausbildungen §  stärkere Akzentuierung der Vermi@lung von Beziehungswissen §  Rela0vierung der Rolle reproduzierbaren theore0schen Fachwissens §  stärkere Betonung „handwerklicher“ Aspekte der Beziehungsgestaltung unter Einbezug von Pa0enten-‐Rückmeldungen Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Marker für eine gute Zusammenarbeit bzw. deren Ausbleiben iden0ﬁzieren §  Spontanäußerungen über gute Zusammenarbeit und Vertrauen §  Bezugnahme auf frühere Sitzungen §  Aufmerksamkeit auf beginnende Allianzbrüche lenken §  sich abzeichnende Allianzbrüchen nicht ignorieren §  nicht hoﬀen, dass die Rupturen vorübergehen §  nicht die Therapie nach dem Prinzip „Mehr desselben“ fortsetzen Cou0nho et al. (2011). Psychotherapy Research, 21(5), 525-‐540. Safran et al. (2002). In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy rela0onships that work. Oxford: Oxford University Press, Inc. Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  sich ak0v dafür interessieren, wie Pa0enten auf eigene Äußerungen reagieren §  interessiert nachfragen, wenn Pa0enten skep0sch schauen oder Einwände formulieren, ohne sie als Widerstand zu deuten (Cou0nho et al. 2011; Safran et al. 2002). §  nonverbale Signale von Skepsis und Ablehnung erkennen und zu weiterer Explora0on ermu0gen Pa0ent: „Ja, aber ...“ -‐ Therapeut: „Mich würde gerade das ‚aber‘ interessieren. Können Sie es mir näher erklären?“ §  fehlende Zus0mmung zu den eigenen Vorschlägen und Erklärungen nicht als zu bekämpfenden Widerstand, sondern als willkommene Hinweise auﬀassen, wie es etwas anders weitergehen könnte. Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Prophylaxe von Allianzrupturen durch regelmäßige Explora0on der Pa0entenreak0on und -‐
einschätzung § 
§ 
§ 
§ 
§ 
Wie ist das für Sie? Was meinen Sie dazu? Wie geht es Ihnen damit? Wie fühlt sich das für Sie an? Ich würde gerne Ihre Meinung dazu hören. Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Sicherheitsgefühl und Wohlbeﬁnden in der therapeu0schen Situa0on ansprechen §  Arrangement im Behandlungszimmer, Sitzanordnung §  Mögliche Ängste und Befürchtungen gegenüber der der Therapie und der Person des Therapeuten an0zipieren und frühzei0g ak0v ansprechen §  Ängste vor Kri0k, Zurückweisung etc. §  Pa0enten in therapeu0sche Entscheidungsprozesse einbeziehen §  Wahlmöglichkeiten anbieten §  eigene Dilemmata und Unsicherheiten formulieren und die Pa0enten um ihre Stellungnahme bi@en Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Synchronien im Sinne emo0onaler Verbundenheit durch geeignete ressourcenorien0erte Interven0onstechniken erzeugen §  Validierung ihrer bisherigen und anhaltenden Bewäl0gungsbemühungen §  Mo0va0onale Ressourcen ak0vieren durch Sugges0on von Möglichkeiten gemeinsamer posi0ver Arbeit P:
T:
T:
Ich weiß nicht weiter. Würden Sie gerne herausﬁnden, wie es weitergehen könnte? Könnten Sie sich vorstellen, über einen möglichen Lösungsweg nachzudenken, wenn ich Ihnen dabei helfe? Möchten Sie es einmal versuchen? Mögliche Lerninhalte im Ausbildungskontext
§  Bei interak0onell schwierigen und schwerer gestörten Pa0enten kann störungsspeziﬁsches Beziehungswissen hilfreich sein, um ... §  die hinter einer intransparenten und verzerrten Kommunika0on verborgenen legi0men Grundbedürfnisse zu iden0ﬁzieren (R. Sachse) §  zu verstehen, dass eine therapeu0sche Beziehung immer auch als bedrohlich erlebt werden kann (bes. bei Pa0enten mit desorganisier Bindung) und die Distanzbedürfnisse der Pa0enten zu beachten §  zu erkennen, wie Pa0enten ihre unerträglichen Emo0onen qua projek0ver Iden0ﬁzierung in die Person des Therapeuten “deponieren“ (Bion). Psychotherapiespeziﬁsche Beziehungskompetenz
§  Hinweise, dass psychotherapiespeziﬁsche Beziehungskompetenzen opera0onalisierbar und erlernbar sind (Anderson et al. 2009). §  Psychotherapeuten können trainiert werden, die nonverbale Kommunika0on ihrer Klienten zu beachten und auf sie zu reagieren (Grace et al. 1995). Anderson T et al. (2009). J Clinical Psychology, 65(7), 755-‐768 Grace M et al. (1995). J Couns Development, 73, 547–552. Schluss
§  „Pferderennen-‐Mentalität“ der Psychotherapie-‐
Vergleichsstudien wirkt angesichts dieser Befunde anachronis0sch. §  Ständige Suche nach neuen und besseren Psychotherapie-‐Methoden hat (mit Ausnahme bes0mmter störungsorien0erter Therapien) nicht zur Verbesserung der Eﬀektstärken von Psychotherapie und nicht zu einer Verminderung der Dropout-‐Raten geführt (Bertolino et al. 2012). Bertolino, B., Bargmann, S., & Miller, S. D. (2013). Manual 1: What works in therapy: A primer. The ICCE manuals of feedback informed treatment. Chicago, IL: Interna0onal Center for .Clinical Excellence. Schluss
§  Dass die Pa0enten uns helfen sollen, Teile unseres Unbewussten bewusst zu machen, ist zunächst ein fremdar0ger, bei psychodynamischer Betrachtung jedoch plausibler Gedanke. §  Können wir es ertragen, §  dass ein nicht geringer Teil unseres professionellen Denkens, Fühlens und Handelns unbewussten Prozessen folgt? §  dass wir in unserer professionellen Rolle nicht komple@ „Herr im eigenen Hause“ sind? Schluss
§  Psychotherapie ist anstrengend, weil jede Situa0on einzigar0g ist und jeweils eine eigene Lösung erfordert. §  Die therapeu0sche Situa0on ist extrem komplex und wegen ihrer Komplexität immer unsicher und teilweise unbewusste Ängste und Mo0ve kompliziert (Zwiebel 2015). §  Der Stress, dem Therapeuten ausgesetzt sind, wird in der Literatur kaum thema0siert und spielt in Ausbildungen kaum eine Rolle. Zwiebel R (2015). Von der Angst, Psychoanaly0ker zu sein. 2. Auﬂ. Stu@gart: Kle@-‐Co@a Schluss
§  Andererseits kann die Therapie auch erheblich weniger anstrengend werden, §  wenn wir es mit unserem Selbstverständnis vereinbaren können, die Hilfe unserer Pa0enten in Anspruch zu nehmen §  wenn wir es schaﬀen, mehr Zustände gemeinsamer posi0ver Emo0onen mit unseren Pa0enten zu erzeugen, ohne den Ernst der Aufgabe zu vergessen. Schluss
§  Eine gute Theorie, wie Allianzrupturen frühzei0g erkannt und repariert werden können, müsste Teil sein einer umfassenderen Theorie, die auch Belastungen, denen Therapeuten in der Therapie ausgesetzt sind, einbeziehen. §  Die Bausteine einer solchen Theorie liegen eigentlich bereit. Schluss
§  Was ist nun ein hinreichend guter Therapeut oder eine hinreichend gute Therapeu0n? §  Ein(e) Therapeut(in), §  der/die ganz selbstverständlich davon ausgeht, dass sein/ihr therapeu0sches Handeln und seine/ihre Einschätzung der therapeu0schen Beziehung auch durch unbewusste Ängste und Mo0ve mitbes0mmt wird §  Der/die die Hilfe seiner Pa0enten sucht, um mit ihnen eine gute therapeu0sche Allianz herzustellen.

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