Reha in Gaildorf Karlstraße 19, 74405 Gaildorf Tel.: 07971/7123174, www.rehaingaildorf.de, [email protected] SehrgeehrtePatientin,sehrgeehrterPatient, esistunserZiel,Sieoptimalzubehandeln.AusdiesemGrundbenötigenwirvorabeinpaarInformationenzuIhrer PersonundzuIhremBeschwerdebild.AlleInformationenunterliegenderSchweigepflichtundwerdennicht weitergegeben.VielenDankfürdieBeantwortungderFragen. Name: Vorname: Adresse: Telefonprivat: Telefongeschäftlich: Mobil: Email: Versicherung(bitteeinkreisen):gesetzlich/privat Alter:Beruf:Sport/Hobby:Hausarzt: EineAbsagemussspätestens24StundenvorderBehandlungerfolgen.NichtrechtzeitigabgesagteTerminemüssen wirIhnenprivatinRechnungstellen.BittedenkenSiedaran,beidererstenBehandlungdieZuzahlungder gesetzlichenKrankenkassenanIhremRezeptzubezahlen. Unterschrift: Datum: 1.)WohabenSieihreProbleme?(bitteeinzeichnen): 2.)WassindIhreHauptbeschwerden?_____________________________________________________________ 3.)HabenSieSchmerzen? ja❏nein❏ ja❏nein❏ 5.)IstIhreSensibilitätverändert(Brennen,Kribbeln,Taubheit,Überempfindlichkeit)? ja❏nein❏ 6.)IstihreKraftverändert(Kraftlosigkeit,Lähmung)? ja❏nein❏ 4.)IstIhreBeweglichkeitverändert? 7.)WasbereitetIhnenimAlltagBeschwerden?_____________________________________________________ 8.)WielangehabenSieIhreBeschwerdenschon?___________________________________________________ 9.)GabeseinenAuslöserfürIhreBeschwerden(Sturz,Unfall,etc.)?_____________________________________ 10.)WasverbessertIhreBeschwerden(bitteeinkreisenoderaufschreiben)?Aktivität,Ruhe,Liegen,Sitzen,Aufstehen vomSitzen,Bücken,Beugen,Stehen,Gehen,Laufen,Heben,Tragen,Überkopfarbeit,Greifen,Arbeit,Hobby,Sport, Morgens,Mittags,Abends,Nachts__________________________________________________________________ bittewenden!!! Reha in Gaildorf Karlstraße 19, 74405 Gaildorf Tel.: 07971/7123174, www.rehaingaildorf.de, [email protected] 11.)WasverschlechtertIhreBeschwerden(bitteeinkreisenoderaufschreiben)?Aktivität,Ruhe,Liegen,Sitzen, AufstehenvomSitzen,Bücken,Beugen,Stehen,Gehen,Laufen,Heben,Tragen,Überkopfarbeit,Greifen,Arbeit, Hobby,Sport,Morgens,Mittags,Abends,Nachts _____________________________________________________________________________________________ 12.)WiestarksindIhreSchmerzenmomentan?(bitteeinkreisen): (keinSchmerz)012345678910(maximalerSchmerz) 13.)WiestarksindIhreSchmerzenmaximal?(bitteeinkreisen): (keinSchmerz)012345678910(maximalerSchmerz) 14.)HabenSieIhreBeschwerden(bitteeinkreisen):permanent/mitUnterbrechungen 15.)SindIhreBeschwerden(bitteeinkreisen):gleich/besserwerdend/verschlechternd 16.)HabenSieSchmerzenbeim(bitteeinkreisen):Husten/Niesen/Pressen/Schlucken? ja❏nein❏ 17.)HabenSieGang-,oderGleichgewichtsstörungen? ja❏nein❏ 18.)SindSieschwanger? 19.)HabenSieKopfschmerzen? ja❏nein❏ ja❏nein❏ 20.)LeidenSieunterSchwindel,Übelkeit,Ohnmachtsanfällen,oderSchluckstörungen? ja❏nein❏ 21.)SindSieDiabetiker/in? ja❏nein❏ 22.)HabenSieOsteoporose? ja❏nein❏ 23.)HabenSieweitereErkrankungen(z.B.Bluthochdruck,Fieber,Unwohlseinetc.)? ja❏nein❏ 24.)NehmenSiemomentanMedikamenteein? ja❏nein❏ 25.)HattenSiejemalseinenTumor,odereineKrebserkrankung? ja❏nein❏ 26.)HabenSienachtsSchmerzen? ja❏nein❏ ja❏nein❏ 28.)HattenSieinderletztenWocheFieberodernächtlichesSchwitzen? ja❏nein❏ 29.)HattenSieinIhremLebenschonUnfälleund/oderOperationen? ja❏nein❏ ja❏nein❏ 27.)HabenSieindenletztenWochenunerwartetabgenommen? 30.)HabenSiesonstigeBeschwerden,welchemitdenHauptbeschwerdennichtim Zusammenhangstehen(Seh-,Sprech-,Hörprobleme,Inkontinenz,etc.)? 31.)HabenSieAngstbzw.Bedenken,dassBelastung/BewegungIhremProblemschadet? ja❏nein❏ 32.)GlaubenSie,dassIhrProblemlangfristiganhaltenwird? ja❏nein❏ 33.)WelcheMaßnahmenzurDiagnostikoderTherapiewurdenbisherdurchgeführt?(bitteeinkreisen) Röntgen/Computertomographie/Kernspintomographie(MRT)/Spritze/Massage Physiotherapie/Anderes: 34.)WassindIhreErwartungenundZielefürdieTherapie?
© Copyright 2024 ExpyDoc
