bitte wenden!!! - Gesundheitsrondell

Reha Rondell-Zentrum für Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Training
Austraße 30, 74336 Brackenheim
Tel.: 07135/964722, Fax: 07135/964727, www.reharondell.de, [email protected]
SehrgeehrtePatientin,sehrgeehrterPatient,
esistunserZiel,Sieoptimalzubehandeln.AusdiesemGrundbenötigenwirvorabeinpaarInformationenzuIhrer
PersonundzuIhremBeschwerdebild.AlleInformationenunterliegenderSchweigepflichtundwerdennicht
weitergegeben.VielenDankfürdieBeantwortungderFragen.
Name:
Vorname:
Adresse:
Telefonprivat:
Telefongeschäftlich:
Mobil:
Email:
Versicherung(bitteeinkreisen):gesetzlich/privat/Beihilfe
Alter:Beruf:Sport/Hobby:Hausarzt:
EineAbsagemussspätestens24StundenvorderBehandlungerfolgen.NichtrechtzeitigabgesagteTerminemüssen
wirIhnenprivatinRechnungstellen.BittedenkenSiedaran,beidererstenBehandlungdieZuzahlungder
gesetzlichenKrankenkassenanIhremRezeptzubezahlen.
Datum:
Unterschrift:
1.)WohabenSieihreProbleme?(bitteeinzeichnen):
2.)WassindIhreHauptbeschwerden?_____________________________________________________________
3.)HabenSieSchmerzen?
4.)IstIhreBeweglichkeitverändert?
ja❏nein❏
ja❏nein❏
5.)IstIhreSensibilitätverändert(Brennen,Kribbeln,Taubheit,Überempfindlichkeit,Nadeln)? ja❏nein❏
6.)IstihreKraftverändert(Kraftlosigkeit,Lähmung)? ja❏nein❏
7.)WasbereitetIhnenimAlltagBeschwerden?_____________________________________________________
8.)WielangehabenSieIhreBeschwerdenschon?___________________________________________________
9.)GabeseinenAuslöserfürIhreBeschwerden(Sturz,Unfall,etc.)?_____________________________________
10.)WasverbessertIhreBeschwerden(bitteeinkreisenoderaufschreiben)?Aktivität,Ruhe,Liegen,Sitzen,Aufstehen
vomSitzen,Bücken,Beugen,Stehen,Gehen,Laufen,Heben,Tragen,Überkopfarbeit,Greifen,Arbeit,Hobby,Sport,
Morgens,Mittags,Abends,Nachts__________________________________________________________________
bittewenden!!!
Reha Rondell-Zentrum für Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Training
Austraße 30, 74336 Brackenheim
Tel.: 07135/964722, Fax: 07135/964727, www.reharondell.de, [email protected]
11.)WasverschlechtertIhreBeschwerden(bitteeinkreisenoderaufschreiben)?Aktivität,Ruhe,Liegen,Sitzen,
AufstehenvomSitzen,Bücken,Beugen,Stehen,Gehen,Laufen,Heben,Tragen,Überkopfarbeit,Greifen,Arbeit,
Hobby,Sport,Morgens,Mittags,Abends,Nachts____________________________________________________
12.)WiestarksindIhreSchmerzenmomentan?(bitteeinkreisen):
(keinSchmerz)012345678910(maximalerSchmerz)
13.)WiestarksindIhreSchmerzenmaximal?(bitteeinkreisen):
(keinSchmerz)012345678910(maximalerSchmerz)
14.)HabenSieIhreBeschwerden(bitteeinkreisen):permanent/mitUnterbrechungen
15.)SindIhreBeschwerden(bitteeinkreisen):gleich/besserwerdend/verschlechternd
16.)HabenSieBeschwerdenbeim(bitteeinkreisen):Husten/Niesen/Pressen/Schlucken?
ja❏nein❏
17.)HabenSieGang-,oderGleichgewichtsstörungen? ja❏nein❏
18.)SindSieschwanger?
ja❏nein❏
ja❏nein❏
20.)LeidenSieunterSchwindel,Übelkeit,Ohnmachtsanfällen,oderBenommenheit?
ja❏nein❏
21.)SindSieDiabetiker/in?
19.)HabenSieKopfschmerzen?
ja❏nein❏
22.)HabenSieOsteoporose? ja❏nein❏
23.)HabenSieweitereErkrankungen(z.B.Bluthochdruck,Fieber,Unwohlseinetc.)? ja❏nein❏
24.)NehmenSiemomentanMedikamenteein(Kortison,Blutverdünner,Betablocker,etc.)? ja❏nein❏
25.)HattenSiejemalseinenTumor,odereineKrebserkrankung?
ja❏nein❏
26.)HabenSienachtsSchmerzen?
ja❏nein❏
ja❏nein❏
28.)HattenSieinderletztenWocheFieber,nächtlichesoderextremesSchwitzen?
ja❏nein❏
29.)HattenSieinIhremLebenschonUnfälleund/oderOperationen? ja❏nein❏
27.)HabenSieindenletztenWochenunerwartetabgenommen?
30.)HabenSiesonstigeBeschwerden:Seh-,Sprech-,Hörprobleme,Inkontinenz,
Verstopfungen,morgendlicheSteifheit,leichteBlutergüsse,Kurzatmigkeit,Krämpfe,etc.?
ja❏nein❏ 31.)HabenSieAngstbzw.Bedenken,dassBelastung/BewegungIhremProblemschadet?
ja❏nein❏
32.)DerZustandistfurchtbarunddrohtmichzuüberwältigen?
ja❏nein❏ 33.)IchkannnichtaufhörenandieSchmerzenzudenken?
ja❏nein❏ 34.)IchhabedasGefühl,ichhalteesnichtmehraus? ja❏nein❏ 35.)WelcheMaßnahmenzurDiagnostikoderTherapiewurdenbisherdurchgeführt?(bitteeinkreisen)
Röntgen/Computertomographie/Kernspintomographie(MRT)/Spritze/Massage/Physiotherapie/
Training/Anderes:
36.)WassindIhreErwartungenundZielefürdieTherapie?

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