Schwerverletzt nach Absturz P. Mair NAH Alarm Notfallmeldung 6:45 Uhr Absturz beim Aufstieg Skitour ca. 100 Meter Patient Zustand unklar, Helfer steigen zu ihm ab 7:08 Uhr Notarzt steigt angestützt aus und steigt zu Opfer auf. 7:10 Uhr Notarzt stellt Lebenszeichen fest - schweres Polytrauma. - GCS Score 7 Punkte - Atemfrequenz 8/ Min - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls - GCS Score 7 Punkte - Atemfrequenz 8/ Min - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls 1. Crashbergung – alles weitere am ZLP 2. „basic“ ATLS mit Monitoring (O2 Sättigung, RR, iv, Volumen, O2 evtl. extraglottischen AW), Intubation erst nach Taubergung 3. „complete“ ATLS mit sofortiger Intubation vor Taubergung Wann und wo soll ATLS durchgeführt werden ? Daten ob präklinisch oder Notaufnahme - Evidenzlage widersprüchlich Situation vollkommen unklar Taubergung - praktisch keine validen Daten „Internationales Alpines Traumaregister“ - EURAC Bozen Polytrauma nach Alpinunfall Notarzthubschrauber n = 58 Studienzentrum Innsbruck ISS mean 37,7 + 13,5 Taubergung notwendig n = 40 Crashbergung n = 10 (25%) ATLS n = 30 (75%) Intubation n=5 „Internationales Alpines Traumaregister“ - EURAC Bozen Polytrauma nach Alpinunfall Notarzthubschrauber n = 58 Studienzentrum Innsbruck ISS mean 37,7 + 13,5 Taubergung notwendig n = 40 42% aller Intubationen Crashbergung n = 10 (25%) ATLS n = 30 (75%) Intubation n=5 Entscheidung für ATLS am NFO - Kreislauf - GCS Score 7 Punkte - Atemfrequenz 8/ Min - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls Entscheidung für ATLS am NFO - Kreislauf - GCS Score 7 Punkte gezielte Drucktherapie unmittelbar - Atemfrequenz 8/ Min am Notfallort notwendig? - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls Mein Vorgehen wäre 1. 2. 3. 4. 5. Volumenbolus ohne Monitoring > 80 mmHg > 90 mmHg > 110 mmHg > 140 mmHg 0% 0% 0% 0% 0% 30 Schädelhirntrauma - Hypotension und Outcome Daten- und Evidenzlage eindeutig - Hypotension und traumatischer Schock erhöht Mortalität und Morbidität auch kurzzeitige Hypotension relevant - einmalige Episode verdoppelt Mortalität - längere Episoden vervielfachen Mortalität - aggressive Therapie innerhalb von Minuten Schädelhirntrauma – optimaler Blutdruck Schädelhirntrauma – optimaler Blutdruck systolischer Blutdruck bei SHT > 90 mmHg - so empfohlen in fast allen Richtlinien systolischer Blutdruck bei SHT > 90 mmHg ? - 90 mmHg ist meist auch Schockdefinition - daher mit dieser Druckgrenze meisten Daten - arterieller Mitteldruck relevanter ?! - systolischer Wert zu nieder angesetzt ?! systolic pressure* mortality < 120 mmHg 1,5 x < 100 mmHg 2x < 90 mmHg 3x < 70 mmHg 6x * hospital admission Fuller et al. Injury 2014; 45:612-617. systolic pressure* < 120 mmHg 120 -140 mmHg > 140 mmHg mortality 2,7 x minimal 1,6 x Zafar et al J Trauma 2011; 71:1179-1184. - GCS Score 7 Punkte systolisch 120 mmHg - Atemfrequenz 8/ Min bis - blass, keine Zyanose systolisch 140 mmHg - kein Radialispuls 1 2. 3. 4. 5. Volumengabe ohne Monitoring systolischer Druck > 80 mmHg systolischer Druck > 90 mmHg systolischer Druck > 110 mmHg systolischer Druck > 140 mmHg - GCS Score 7 Punkte - Atemfrequenz 8/ Min - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls Pulsoxymetrie Sättigung 87% 1. - GCS Score 7 Punkte akzeptabel, keine relevante Hypoxie - Atemfrequenz 8/ Min 2. kurzfristig akzeptabel bis ZLP 3. blass, keine Zyanose unbedingt sofortige O Gabe 2 - kein Radialispuls Pulsoxymetrie Sättigung 87% Was würden sie meinen? 1. 2. 3. akzeptabel über längere Zeit kurzzeitig akzeptabel Notfall – sofort intervenieren 0% 0% 0% 30 Schädelhirntrauma – akzeptable O2 Sättigung Hypoxie triggert zerebrale Sekundärläsion - Episoden von Hypoxie 2x Mortalität - O2 Sättigung soll nicht unter 90% fallen - Zielwert O2 Sättigung: > 95% Zusammenhang - Hypoxie und Outcome bei SHT - weniger gut belegt wie für Hypotension?! - relevante Grenzwerte O2 Sättigung?! 1. 2. 3. - GCS Score 7 Punkte akzeptabel, keine relevante Hypoxie - Atemfrequenz 10/ Min kurzfristig akzeptabel bis ZLP - blass, keine Zyanose unbedingt sofortige O2 Gabe - kein Radialispuls Pulsoxymetrie Sättigung 87% - GCS Score 7 Punkte - Atemfrequenz 8/ Min - blass, keine Zyanose - kein Radialispuls 1. Crashbergung – alles weitere am ZLP 2. „basic“ ATLS mit Monitoring (O2 Sättigung, RR, iv, Volumen, O2 evtl. extraglottischen AW), Intubation erst nach Taubergung 3. „complete“ ATLS mit sofortiger Intubation vor Taubergung Weiteres Vorgehen - Monitoring EKG, RR, Pulsoxymetrie - wegen O2 Sättigung < 90% - 3L Sauerstoff über Maske - iv Zugang - Kolloidlösung 500 mL mit Druck infundiert - Seitenlage im Bergesack auf Vacuum - komplikationslose Taubergung Patientenzustand am Zwischenlandplatz - GCS Score 8 Punkte - Atemfrequenz 14/ Min O2 Sättigung 95%, Atemwege akzeptabel - zentralisiert RR 110/90 nach Volumengabe (750 mL) Patientenzustand am Zwischenlandplatz 1. jetzt Intubation Transfer KH 2. keine Intubation Transfer KH Flugzeit Krankenhaus 10 – 12 Minuten Was würden sie machen? 1. 2. präklinische Intubation jetzt Intubation erst im Schockraum 0% 0% 30 Patientenzustand am Zwischenlandplatz - GCS Score 4 Punkte Pupillen rechts weit, lichtstarr - Atemfrequenz 14/ Min O2 Sättigung 98%, Atemwege akzeptabel - zentralisiert RR 110/90 nach Volumengabe mL) Flugzeit Krankenhaus 10 – 12(750 Minuten Was würden sie in dieser Situation machen? 1. 2. präklinische Intubation jetzt Intubation erst im Schockraum 0% 0% 30 Schädelhirntrauma – Intubation Literaturdaten und Evidenz - publizierten Daten lässt sich (fast) jedes Vorgehen „evidenz based“ begründen Indikation zur präklinischen Intubation Studien präklinische Intubation bei SHT * n = 31 Vergleich Outcome Intubation ja/nein Outcome verbessert n = 7 n = 20 Outcome gleich/ schlechter# n = 13 # Prähospitalzeit, physiologische Parameter, aber auch Morbidität/Mortalität erhöht. * Medline ab 2001 RCT und größere prospektive/ retrospektive Fallserien Gründe für das „Versagen“ präklinischer Intubation - unzureichende Erfahrung, Atemwegskatastrophen - Hyperventilation nach Intubation Inzidenz ca.20%, Mortalität verdoppelt - Intubation ohne Muskelrelaxation - Hypotension durch Narkose und RSI Inzidenz und Auswirkung Mortalität ?! Indikation zur präklinischen Intubation? Hausverstand und klinischer Erfahrung „situationselastisch“ geringe Erfahrung Zurückhaltung Vermeide Hypotension, Hypoxie, Hyperkapnie ausreichende Erfahrung durchführen! strenge Risiko/Nutzen Abwägung Was könnte gegen Intubation am Notfallort sprechen - kurze Prähospitalzeit - Gelände - „Manpower“ - Logistik ? - hohes Risiko, großer Zeitverlust - Monitoring nicht kontinuierlich möglich - Blutdruck, Sättigung, pECO2 - schwierige Intubation zu erwarten - schlechte Einstellung Glottis 2-3 x häufiger - Intubationsindikation nur GCS <9 - Polytrauma, Schutzreflexe, Atmung Falldiskussionen 2015 Lawinenunfall P. Mair Frühwinter 28. November Alarm NAH 13:30 Uhr: Alleingänger seit 2 h vermisst 13:50 Uhr: Lawinenkegel Gipfelbereich entdeckt Verschüttungstiefe 1.5 Meter Verschüttungsdauer lang (?!) Abfahrtsspur führt in Lawinenanriss 13:54 Uhr: Flugretter, Hundeführer und Arzt abgesetzt kein LVS Signal, Suche mit Lawinenhund 14:10 Uhr: Vermisster Hund gefunden Zustand des Patienten nach Ausgraben: - keine Lebenszeichen - Atemstillstand, kein Puls tastbar. - Pupillen weit, lichtstarr - Atemwege frei von Schnee, Atemhöhle? - äußerlich keine Verletzungszeichen - Verschüttungsdauer unklar - mindestens 3 Stunden anzunehmen Weiteres Vorgehen: 1. keine Reanimation - sehr langer Verschüttungszeit - unbeobachteter Unfall - „irgendwo hat Alles eine Grenze“ 2. Beginn mit Reanimationsmaßnahmen - Atemwege schneefrei - Überlebenschancen - „nobody is dead until warm and dead“ Was würden sie machen? 1. 2. keine Reanimation Reanimation 0% 0% 30 Weitere Diagnostik nach CPR Beginn: - Körperkerntemperatur gemessen - Tympanon 25.6°C - unter CPR weiterhin keine Lebenszeichen - Pupillen bleiben weit, lichtstarr - EKG Diagnostik durchgeführt - Kammerflimmern Was würden sie machen? 1. 2. Reanimation fort setzen Reanimation abbrechen 0% 0% :30 Körperkerntemperatur 25.6°C Tympanon 1. valider Wert für Körperkerntemperatur* 2. repräsentiert nicht Körperkerntemperatur *trotz aller technischer Einschränkungen gute Grundlage für Triage Was würden sie meinen? 1. 2. valider Wert für Triage „kann man vergessen“ 0% 0% :30 Problem der Körperkerntemperaturmessung Hypothalamus und Tympanon werden von den gleichen Ästen der A. Carotis versorgt. Deshalb gilt die Temperatur gemessen am Tympanon normalerweise als guter Indikator für die Temperatur des Gehirns und damit die Körperkerntemperatur. Temperaturmessungen im Tympanon sind ein guter Indikator der Körperkerntemperatur bei erhaltener zerebraler Perfusion! Bei Kreislaufstillstand, zerebralem Perfusionstop oder während CPR repräsentieren Temperaturmessungen im Tympanon eher die Umgebungstemperatur und geben zu niedrige Werte. Problem der Körperkerntemperaturmessung Bei hypothermen Patienten mit Kreislaufstillstand/ CPR sollten Temperaturmessungen präklinisch wenn möglich ösophageal erfolgen. In der Notaufnahme sollten Messungen der Bluttemperatur zur Patiententriage verwendet werden. Weitere Diagnostik nach CPR Beginn: - Körperkerntemperatur gemessen - Tympanon 25.6°C - unter CPR weiterhin keine Lebenszeichen - Pupillen bleiben weit, lichtstarr - EKG Diagnostik durchgeführt - Kammerflimmern Was würden sie meinen? 1. Kammerflimmern prognostisch günstig 2. auch Asystolie gute Prognose ( Hypothermie) 0% 0% 30 Hypothermer Kreislaufstillstand Kammerflimmern - bei Kerntemperatur unter 28°C auf Basis extremer Arrhythmieneigung - typischer Rhythmus bei Hypothermie bedingtem Kreislaufstillstand Asystolie - bei Kerntemperatur unter 22°C – 20°C aus extremer Bradykardie heraus - selten bei ausschließlich Hypothermie bedingtem Kreislaufstillstand - Asystolie bei Kerntemperatur über 22°C „unphysiolgisch“ Hinweis auf Asphyxie oder prolongierten Kreislaufstillstand - Körperkerntemperatur gemessen - Tympanon 25.6°C - unter CPR weiterhin keine Lebenszeichen - Pupillen bleiben weit, lichtstarr - EKG Diagnostik durchgeführt - Asystolie Was würden sie machen? 1. 2. Reanimation fort setzen Reanimation abbrechen 0% 0% :30 Was würden sie meinen? 1. Serumkalium hilft mir sicher weiter 2. nicht Triage entscheidender Laborwert 0% 0% :30 Kaliumwerte von Lawinenopfern mit extrakorporaler Wiedererwärmung (n = 28) Asphyxie P. Mair et al. High Alt Biol Med 2014; 15:500. Kaliumwerte von Lawinenopfern mit extrakorporaler Wiedererwärmung (n = 28) ………. unserer Asphyxie Erfahrung nach ist Kalium ein prognostischer Marker von geringem klinischen Nutzen ……… weniger als ein Drittel der Lawinenopfer mit irreversiblem Kreislaufstillstand weist tatsächlich so hohe Kaliumwerte (>8 mMol/L) auf P. Mair et al. High Alt Biol Med 2014; 15:500. Weiterer Verlauf - Indikation zur prolongierten CPR gestellt - 60 Minuten manuelle CPR (mit Taubergung) - Extrakorporale CPR und Wiedererwärmung - einsetzende Spontanatmung - Pupillen eng, Reaktion auf Licht - Anästhesie notwendig - CT (6 Stunden) keine zerebrale Ischämie Weiterer Verlauf - nach 12 Stunden Pupillen weit, lichtstarr - CT zeigt massive Hirnschwellung - nach 48 Stunden verstorben - Einklemmung bei malignem Hirnödem Literaturreview – Outcome ECPR nach Lawinenunfall unterkühlte Lawinenopfer mit Kreislaufstillstand n = 98 keine Angaben unbeobachtet n = 22 n = 64 beobachtet Langzeitüberleben n=1 Langzeitüberleben Lawine und Spaltensturz Temperatur 19.0°C keine CPR 70 Minuten n = 12 n = 11 Langzeitüberleben n = 11 Temperatur 19.6°C bis 24°C Kammerflimmern n = 9 High Alt Med Biol 15:500-503; 2014 Triage ganzverschütteter Lawinenopfer Verschüttungsdauer > 60 Minuten ja Asphyxie Schnee in den Atemwegen Kerntemperatur > 30°C CPR Abbruch ja ja Serumkalium > 8 mMol/L Triage asystoler ganzverschütteter Lawinenopfer Stillstand beobachtet oder unbeobachtet ? Kammerflimmern oder Asystolie ?
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