Fallbeispiel „Banale Intubation“

Fallbeispiel
„Banale Intubation“
EOA Dr. Roland Steiner
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
Abt. für Anästhesiologie und allgemeine
Intensivmedizin
Banale Intubation
Notruf:
Atemstörung 71 a, männlich
Bezirk:
Umgebung Stadt Feldkirchen
Eintreffen nach 11 min.
Notfallsituation:
Patient am Boden liegend im Wohnzimmer vorgefunden
Anamnese über Angehörige:
Pat. gerade nach Hause gekommen (Auto), plötzlich über Luftnot
geklagt – zusammengebrochen – Bewusstlosigkeit
Banale Intubation
Untersuchung:
 70 a Patient im Wohnzimmer am Boden in Seitenlage
Ungefähr 180 cm, 85 kg KG, normale Physiognomie
Atmung vorhanden – normofrequent – SPO2 91%
Kreislauf RR 165/90, Hf um 90/min, SR
Neurologie: GCS 3, Pupillen mittelweit bds.
Keine äußeren Verletzungszeichen
Kein Fötor nach Alkohol
Banale Intubation
 Nochmals Anamnese erkundet – Angehörige
 Keine Hinweise für cerebraler Krampfanfall
 Keine wesentlichen Vorerkrankungen
 Alkohol negativ
 Zuerst Atemnot – Agitation – Bewusstlosigkeit
seit ca. 15 min.
Banale Intubation
Arbeitsdiagnose:
cerebrales Geschehen:
ischämischer Insult
intracerebrale Blutung
Weiteres Vorgehen:
Planung der Versorgung:
Venenweg
Intubation
Transport ins Klinikum 30 km
Banale Intubation
Auftrag an vier Sanitäter
 Beatmung: Absaugeinheit – O2 – Beatmungsbeutel/Maske
 Intubation: Endotrachealtubus mit Cuff 8,5 und Mandrin,
Layngoskop mit Spatelgr. 4, Blockerspritze
 Medikamente: Propofol 200 mg, Fentanyl 0,5 mg,
Rocuronium 100 mg
 Geplant RSI
Banale Intubation
 Monitoring läuft: EKG, RR, Pulsoxymetrie, Kapnometrie
hergerichtet
 Beginn der Versorgung: grüne PVK li UA, EMI 500 ml
 Blutzucker 118 mg%
 Nochmals kurzer Check – GCS 3, äußerlich keine
Auffälligkeiten ( Bauch, Gefäßstatus, Beine.....)
 Begebe mich an Kopfseite – Maske mit O2
 Sanitäter alles vorbildlich vorbereitet
Banale Intubation
 Rapid Sequence Induktion
 Maske und Beatmungsbeutel mit O2-Flow mit 6 l – dicht ca. 3 min.
 Absaugeinheit läuft mit angesteckten Saugschlauch
 Notfallsanitäter links beim Patienten - bereit um Medikamente zu
verabreichen
 Sanitäter an meiner rechten Seite mit vorbereiteten Tubus 8,5 und
funktionsfähigem Laryngoskop
 SPO2 100%
 ICH – kniend am Kopf des Patient
Banale Intubation
ACHTUNG – FERTIG – LOS
 Bolusartiges Verabreichen der Medikamente
 50 mg Propofol, 80 mg Rocuronium, 0,3 mg Fentanyl, 100 mg Propofol
 WARTEN – Maske dicht – NICHT BEATMEN
 Nach 40 sec. Beginn der gewünschten trachealen Intubation
 Laryngoskopie: Stimmlippen nicht einsehbar
 Cormack 4
 Intubation blind nicht möglich
 Platzierung nur in Ösophagus (Kapnometrie)
Banale Intubation
 Nach ca. 1 min erster Abbruch der Intubation
 Versuche mit Druck auf Kehlkopf, Erhöhung der Kopfposition,
blind – kein Erfolg
 Meine Position veränderte sich von knieend Richtung liegend
 Vorsichtige Maskenbeatmung – wenig Druck – problemlos
 Nach ca. 2 min. mit kleineren Tubus 7,5 gleicher Misserfolg
 Platzierung nur in Ösophagus (Kapnometrie) zweiter Abbruch
Banale Intubation
Plan: Larynxtubus
 Maskenbeatmung weiter ca. 2 min.
 Platzierung eines Laryxtubus gelingt suboptimal
 Pat. lässt sich beatmen aber nicht ganz dicht
 Kapnometrie nur niedrige Werte bzw. Kurve
 Meine Hand ist schon ziemlich müde, meinen Rücken
spüre ich auch schon
Banale Intubation
Neuer Plan
 Umlagerung des Pat. auf Krankentrage und
nochmaliger Versuch der Intubation
 „Pat. lässt sich problemlos mit Maske beatmen“
 Langer Transport ins Klinikum – gesicherter
Atemweg
Banale Intubation
 restlichen 50 mg Propofol
 3. Intubationsversuch - ICH im Stehen - Pat. auf Krankentrage
liegend
 Laryngoskopie – Cormack 3-4°
 Tubus 7,5 konnte erfolgreich platziert werden
 Magensonde platziert und abgeleitet
WARUM nicht gleich?
 Notfallsanitäter hat mich schon vor Beginn der
Narkoseeinleitung gefragt ob wir den Pat. auf Krankentrage
lagern sollen !!!!
Banale Intubation
Transport ins Klinikum Klagenfurt
Beatmung Oxylog 2000 plus AMV 6,5 l, SIMV
Kapnometrie etCO2 zwischen 38-40 mmHg
Monitoring - RR, SiO2, EKG – unauffällig
Sedoanalgesie: Midazolam insgesamt 10 mg, Fentanyl 0,2 mg
Banale Intubation
 Schockraum Klinikum
 Diagnostik – CT – keine Blutung – CT mit Perfusion – keine
Minderdurchblutung
 Labor – Herz – unauffällig
 Intensivstation – Extubation – Patient beschwerdefrei
 2. Tag: Labor, EEG, EKG, Triplex – unauffällig
 3. Tag: Entlassung
Diagnose: prolongierte Synkope unklarer Genese
Banale Intubation
Banale Intubation
Komplikationen in ca. 50%
(Schalk, Seeger, Mutlak)
Cuffdruck <60 cm H2O
Zungenschwellung 35%
SH-Verletzung
Störung der Hirnperfusion
Magenblähung – Ruptur 11% LTS!
Blutungen
Banale Intubation
Banale Intubation
DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

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